В учении о психопатиях одним из самых сложных и пока не имеющих единого толкования является вопрос об их этиопатогенезе. В настоящее вре­мя наиболее доказанной и адекватной является позиция, согласно которой психопатии полиэтиологичны и относятся к группе психических и поведен­ческих расстройств биопсихосоциального происхождения. Это означает, что в их возникновении участвуют несколько факторов, один из которых может иметь решающее значение.

В зависимости от этого О. В. Кербиков выделил 3 группы психопа­тий.

1-я группа — «ядерные», конституциональные психопатии; здесь глав­ную этиологическую роль играют наследственность, конституция (то есть био­логические факторы), однако немалое значение имеют и ситуационные фак­торы, в частности, семейная дисфункция.

2-я группа — «органические психопатии». Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность, так на­ зываемая «минимальная мозговая дисфункция», приводящая к органичес­ кой аномалии развития (но не к органическому дефекту). В этой группе роль внешних ситуационных факторов более отчетлива и тем значительнее, чем менее выражена органическая недостаточность. Органические психопатии часто являются мозаичными. В клинической картине облигатно присутствует наряду с другими астенический симптомокомплекс.

3-я группа — «краевая»; она находится «на краю шкалы возрастаю­щего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной био­логической неполноценностью» [Кербиков О. В., 1971]. Роль биологичес­ких факторов минимальна, и основное, хотя и не абсолютное, значение в формировании психопатий принадлежит психогенным и ситуационным факторам.

Ни одна из перечисленных форм психопатий не выявляется в «готовом» виде в раннем детстве, хотя именно с этого времени (особенно в группе ядерных психопатий) начинается их формирование. Процесс становления психопа­ тий происходит в детском и подростковом возрасте, а иногда продолжается и в юношеском, искажая нормальное онтогенетическое развитие и созрева­ ние психики (психопатический дизонтогенез). До окончания пубертатного криза необходима большая осторожность в постановке диагноза психопатии, поскольку с этим сопряжены многие социальные последствия, в том числе и решение вопроса о годности к военной службе.

На первом этапе формирования психопатий клиническая картина соот­ветствует истерическому, астеническому или неустойчивому типам, в основ­ном — в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина в  это время не дифференцирована, фрагментарна и подвижна.

В    дальнейшем, если наступает следующий (2-й) этап развертывания личностной патологии, происходит формирование психопатии. Если же от­дельные характерологические особенности остаются на прежнем уровне, не обнаруживая тенденции к поступательной динамике, их следует расцени­вать не как психопатии, а как «акцентуации личности» [Леонгард К., 1981; Личко А. Е., 1983]. Отдельные аномальные черты при этом не скла­дываются в определенную психопатическую структуру, не сопровождаются клинически очерченными динамическими сдвигами (декоменсация, фазо­вые состояния) и не нарушают способности к адаптации и коррекции п­ ведения.

На 2-м этапе формирования психопатии ярко проявляется мозаичность клинической картины. В это время отмечаются не только лабильная взаи­мозаменяемость психопатических синдромов, но и многообразие утрирован­ных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эго­центризм, инфантилизм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), пси­хоэндокринные проявления и нередко — признаки педагогической запущен­ности. В этот же период может возникать склонность к полиморфным свер­хценным образованиям.

Постепенно один из психопатических синдромов приобретает доминиру­ющее положение в клинической картине. Для установления типа формиру­ющейся психопатии следует учитывать такие признаки, как особенности мо­торики, психическую активность, экстра- или интравертированность, подвиж­ность или ригидность психики, организованность, склонность к тем или иным характерологическим или патохарактерологическим реакциям по В. В. Ко­валеву (1995).

Динамические психопатические сдвиги в подростковом возрасте отлича­ются от тех, что наблюдаются при сложившейся психопатии. Так, патохарактерологические реакции прослеживаются на всех этапах формирования пси­хопатии, всегда отражают ресурсы психики и вначале исчерпывают клиничес­кую картину, а в дальнейшем приобретают клиническое выражение, соответ­ствующее структуре психопатии. Декоменсация (психогенное утяжеление пси­хопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами) и фазы (депрессивные, гипоманиакальные, дисфорические) возникают только к концу 2-го этапа становления, когда структура психопатии уже сформиро­вана. Следует отметить, что фазы в подростковом возрасте обычно не длитель­ны, не развернуты и часто проявляются спонтанными расстройствами настро­ения (эпизоды, по П. Б. Ганнушкину).

3-й этап — это, по существу, завершение формирования психопатии и по­явление всех ее клинических характеристик.

Знание этапности формирования психопатий необходимо для установле­ния точного диагноза и исключения состояний, лишь внешне сходных с пси­хопатиями.

В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как состояние де­компенсации предполагает уже сложившуюся структуру психопатии.

классификация расстройств личности — предыдущая | следующая — этиология и клиника расстройств личности (продолжение)
Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия