Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом: 1) проведение функционального поведенческого анализа; 2) изменение представлений о себе; 3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок; 4) развитие компетентности в социальном функционировании.

Основные принципы проведения психотерапевтического сеанса когнитивно-поведенческой психотерапии

Поведенческий и проблемный анализ считается первой и наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для появления /исчезновения поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние). Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях. Цель поведенческого анализа — функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.
При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Первая и наиболее отработанная заключается в следующем.
1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Характеристика места — улица, дом, школа — это чересчур глобальное описание. Необходима более тонкая дифференцировка. Например, в случае фобии ответов у доски: «Когда просыпаюсь, я еще спокоен, но через 30 минут во время завтрака появляется беспокойство и напряжение. Еще через 15 минут, когда я надеваю пальто, я уже боюсь… А рядом со мной уже никого нет. Апогей страха, конечно, уже у доски, когда (как мне кажется) все глаза смотрят на меня».
2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.
3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.
4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.
5. Оценить количественные и качественные последствия поведения. В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей. Правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания клиента реалистичными? Не
основана ли точка зрения клиента на ложных выводах? Адекватно ли в этой ситуации поведение клиента? Есть ли на самом деле проблема? Сумел ли пациент найти все возможные решения? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию из- за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью, в конечном счете, задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным
убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения.
В качестве задач клинического интервью можно назвать и такие, как демонстрация пациенту его способа избирательной фиксации негативной информации и получения ложных выводов; подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии; установление степени устойчивости к стрессу, выяснение способов совладания со стрессорами; выяснение «условной приятности» симптома; получение информации о мотивации клиента к изменениям; подробный анализ влияния микросоциального окружения; психопатологическое исследование, поиск ресурсов личности.
Поиск ресурсов может быть ориентирован в прошлое, настоящее и будущее клиента. Обсудив проблему, психотерапевт активно подкрепляет любую находку клиента относительно возможности ее разрешения. Варианты вопросов: «Что раньше помогало преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы решали ваши родственники, знакомые? Когда последний раз Вы
постояли за себя? Когда Вы последний раз получали удовольствие без чьей-либо поддержки? Делали ли Вы что-нибудь приятное для братьев и сестер? В чем Вы достигли большего, чем ваши друзья?». Поиск ресурсов основан и на признании компетентности клиента. Клиентам нередко известно решение их проблемы, хотя они об этом с трудом догадываются. Образец вопроса: «Предположим, что Ваш друг с проблемой вроде Вашей пришел к Вам за советом. Что бы Вы ему сказали?».
Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта — сделать клиента активным участником процесса психотерапии на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-поведенческой психотерапии — установление партнерских отношений между клиентом и психотерапевтом. Это сотрудничество происходит в нашем случае в форме терапевтического договора, в котором психотерапевт и пациент соглашаются вместе работать над устранением симптомов или коррекцией поведения последнего. Такая совместная деятельность преследует по меньшей мере 3 цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечения; во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление клиента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификация его с родителем, если он пытается контролировать клиента; в-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения клиента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву. Так как когнитивно-поведенческая психотерапия является краткосрочной, то необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» — определение и усиление мотивации клиента на него. Для усиления мотивации к лечению применяются следующие приемы:
— совместное определение целей и задач психотерапии; важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»;
— составление позитивного плана действий, его доступность для каждого клиента, тщательное планирование этапов;
— проявление психотерапевтом интереса к личности клиента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;
— усилению мотивации и ответственности за свой результат способствует составление «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.
При подписании психотерапевтического контракта рекомендуется записать план или повторить его, используя приемы положительного подкрепления, сообщая, что это хороший план, который будет способствовать осуществлению желаний и выздоровлению.
В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». «Повестка дня» обычно начинается с короткого обзора опыта клиента с последнего занятия. Она включает «обратную связь» психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем клиента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в «повестку дня».
По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние клиента. Наконец, совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний или умений, полученных на занятии. Домашняя работа вытекает из материала последнего.

Домашние задания в когнитивно-поведенческой психотерапии

Приводим наиболее типичные варианты домашних заданий.
1. Ежедневная запись дисфункциональных мыслей (относящихся к проблеме). Это задание одновременно является и когнитивно-поведенческой техникой.
2. Список удовольствий, которые может получать пациент независимо от другого человека.
3. Обзор основных проблем, обсуждавшихся на занятии.
4. Прослушивание кассеты с записью занятия.
5. Написание автобиографического отрывка.
6. Практика приемов совладания, релаксации.
7. Графики изменений настроения в течение дня.
8. Чтение книги или статьи, относящихся к специфической проблеме.
9. Заполнение опросников.
10. Тренировка в альтернативных видах поведения, закрепление и воспроизведение новых способов поведения in vivo.
Приводим отрывок из домашнего сочинения, которое отражало ананкастную структуру личности клиента, давало возможность психотерапевту наметить основные направления работы с юношей, облегчало планирование дальнейшей психотерапевтической тактики.

Пример. Кирилл П., 19 лет, обратился с жалобами на страх удушья после того, как однократно покурил анашу. Сочинение на тему «Страх» было написано в период индивидуальной подготовки к работе в психотерапевтической группе, проводившейся по когнитивно-поведенческой парадигме. «Я постоянно боюсь умереть. Этот страх появляется внезапно. Я как-то стараюсь отвлекаться, но это кольцо на шее мешает мне. Оно давит, сдавливает, возникает такое ощущение, что я задыхаюсь. Я иногда из-за этого кольца боюсь есть, нет аппетита, а потом появляется. И иногда я поем, это бывает не очень часто, у меня такое состояние или можно сказать опять ощущение, что у меня будет рвота. Когда у меня на шее шарф, то я как-то не очень беспокоюсь за это кольцо, а когда его нет — у меня снова появляется страх удушья. К примеру: в пятницу я пришел в университет, вроде все складывалось хорошо. На первом же занятии я чувствую, что мне нехорошо, появилось кольцо на шее, но оно и раньше было, а теперь оно давило на шею. И как я не отвлекался, я всегда ощущал его. Мне в этот день с каждым часом становилось хуже. И после пятой пары я не выдержал, взял в раздевалке куртку и пошел домой. На улице был ветерок, и мне стало лучше. В этот день я пытался не принимать таблетки. Временами мне становилось настолько хорошо, что я готов был прыгать от счастья, а временами так плохо, что я уже не вижу смысла в жизни. Меня сразу охватывают страшные мысли о том, что я могу в данный день, минуту, секунду умереть. Моя мнительность заключается в том, что я всегда искал в себе болезни. Меня бросает даже в жар, если у меня где-то кольнет или стрельнет. Я не могу выпить рюмку водки, потому что думаю, что я отравлюсь. Если болит живот, у меня сразу мысли, а не аппендицит ли у меня». После определения «мишеней» психотерапии подбираются наиболее подходящие когнитивно-поведенческие приемы для работы с клиентом.

Поведенческие техники используются по следующим показаниям.
1. Для уменьшения или увеличения поведенческих проявлений (уменьшение агрессии, приобретение навыков уверенного поведения).
2. Восполнение дефицита умений у пациентов, совладание с ситуационными или межличностными проблемами. Например, поведенческий избыток (типа агрессии) может быть связан с поведенческим дефицитом, то есть у клиента отсутствуют определенные умения, и единственный путь получить подкрепление — девиантные действия.
Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать.
Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией. Кроме того, одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники — изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена. Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений. Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофилактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и методы, усиливающие поведение (табл. 28, 29).

показания — предыдущая | следующая — техники 

Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия