ХОДЬБА НА НОСОЧКАХ ПРИ АУТИЗМЕ: ФИЗИОТЕРАПИЯ

Доказательств эффективности методов лечения, направленных на устранение ходьбы на носочках (TW) у детей с РАС крайне мало. На сегодняшний день в рамках крупнейшего исследования, посвященного целенаправленной физиотерапии при TW, было обнаружено, что 63,8 % пациентов, получавших только физиотерапию, продолжали ходить на носочках в течение первых двух лет. Важно отметить, что, по мнению ученых, этот результат нельзя достоверно отличить от естественного течения заболевания. Кроме того, потенциальные трудности с соблюдением режима физиотерапии в этой подгруппе могут ограничивать ее эффективность как самостоятельного метода лечения.

Другие нехирургические методы лечения TW изучались в основном на основе отдельных случаев и ограниченных групп пациентов. В исследованиях, в которых использовались механизмы слуховой обратной связи, такие как звуковые условные раздражители или слуховые динамики в сочетании с методами изменения привычек, сообщалось о сокращении времени, в течение которого пациент ходил на носочках во время сеансов терапии. Аналогичным образом в отдельных случаях описывалось потенциально эффективное лечение с использованием примитивных рефлекторных упражнений и программ поведенческого подкрепления с использованием дифференцирующих стимулов. Однако, эти исследования были ограничены малым размером выборки, проведением оценки преимущественно в условиях контролируемой терапии, отсутствием данных о долгосрочном наблюдении за улучшением функциональной походки вне клиники и отсутствием повторных исследований на более крупных выборках. Таким образом, сохраняется значительная неопределённость в отношении оптимальной стратегии нехирургического лечения TW, что подчёркивает необходимость проведения более тщательных крупномасштабных исследований с оценкой долгосрочных функциональных результатов.

Целенаправленное терапевтическое лечение, разработанное специально для лечения ходьбы на носочках у детей с аутизмом, рекомендуется при соблюдении следующих условий:

1. Ребёнку больше трёх лет;

2. Ходьба на носках происходит более чем в течение 50% наблюдаемого времени ходьбы (время на носках, TTВ> 50%).;

3. Эта закономерность сохраняется уже как минимум шесть месяцев, несмотря на то что ребёнок получает стандартную мультидисциплинарную терапию при РАС 

4. Нет никаких признаков фиксированной контрактуры икроножной или камбаловидной мышц (т. е. пассивное тыльное сгибание голеностопного сустава проходит в нейтральной позиции)

Детям, соответствующим критериям 1 и 3, но демонстрирующим ТТВ менее чем в 50 % случаев и не имеющим контрактур, рекомендуется продолжать наблюдение наряду со стандартной терапией РАС. Развитие морфологических изменений в нижних конечностях, таких как расширение переднего отдела стопы и наружная ротация большеберцовой кости, должно стать поводом для повторной оценки потенциального увеличения процента ТТВ и рассмотрения вопроса о начале направленного лечения ТТВ.

Согласно имеющимся данным, изолированная физиотерапия не рекомендуется в качестве основного метода лечения TW из-за опасений по поводу её эффективности и возможных проблем с соблюдением режима лечения. Вместо этого рекомендуется использовать мультидисциплинарный подход к терапии ходьбы на носочках. Эта команда, в которую могут входить физиотерапевты, эрготерапевты и специалисты по развитию, должна выявлять и устранять потенциальные факторы, способствующие развитию TW, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности, сохранение примитивных рефлексов или нарушения координации движений. Возможные терапевтические стратегии в рамках этого подхода включают следующее:

• Сенсорная интеграция, которая может включать в себя использование сенсорных стелек;

• Методы звуковой обратной связи при тренировке походки;

• Целенаправленные упражнения на координацию движений;

• Вмешательства, направленные на устранение устойчивых примитивных рефлексов;

• Методы модификации поведения (например, подкрепление по расписанию).

Учитывая ограниченность высококачественных данных, подтверждающих эффективность какого-либо одного метода лечения TW, прагматичный подход часто предполагает сочетание нескольких методов с учётом индивидуальных особенностей ребёнка для получения максимальной пользы.