ХОДЬБА НА НОСОЧКАХ ПРИ АУТИЗМЕ: ОСОБЕННОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА

Медицинское обследование играет ключевую роль в оценке тяжести ходьбы на носочках (TW) и определении необходимости хирургического вмешательства. Лечащий врач должен понимать, что все морфологические изменения, наблюдаемые у детей с идиопатической ходьбой на носочках (ITW), напрямую связаны с тем, сколько времени они ходят на носочках, за исключением редких случаев врождённого TW, когда пациенты рождаются с контрактурой ахиллова сухожилия. Другими словами, физикальное обследование подтверждает достоверность информации, собранной в ходе анамнеза. Например, у пятилетнего ребёнка, который с двухлетнего возраста 90 % времени ходит на носочках, может развиться контрактура икроножной и камбаловидной мышц, расширение переднего отдела стопы, образование костной мозоли в переднем отделе стопы и гипертрофия икроножных мышц. Такой ребёнок, скорее всего, нуждается в лечении и, наоборот, если при физикальном обследовании не обнаруживается ничего из перечисленного, велика вероятность, что процент времени, проведённого на носочках, был завышен. В таких случаях наиболее подходящей стратегией может быть наблюдение.

Осмотр является ключевым компонентом в оценке состояния при ходьбе на носочках, поскольку он позволяет получить ценную информацию как о тяжести вторичных морфологических изменений, так и о потенциальной причине этого состояния. Если ребёнок много времени проводит на носочках, то прогрессирующие морфологические изменения, скорее всего, будут развиваться в следующем порядке:

• Мозоль на передней части стопы;

• Расширение передней части стопы;

• Сужение задней части стопы;

• Бледная и тонкая кожа на задней части стопы;

• Сужение ахиллова сухожилия;

• Гипертрофия икроножных мышц;

• Сокращающиеся ногти;

• Наружная ротация большеберцовой кости (увеличение угла между бедром и стопой или трансмаллеолярного угла);

• Вальгусная деформация среднего отдела стопы или плосковальгусная стопа.

Примечательно, что сочетание расширения передней части стопы и сужения задней части стопы приводит к образованию стопы треугольной формы. Кроме того, при наличии выраженных контрактур икроножной и камбаловидной мышц трансмаллеолярный угол является более надёжным показателем наружной ротации большеберцовой кости, чем угол между бедром и стопой, поскольку ребенку сложно удерживать подтаранный сустав в нейтральном положении, когда напряжённое ахиллово сухожилие удерживает стопу в положении варус. Врач также должен осмотреть пациента в положении стоя.

Пациенты с длительными контрактурами икроножных и камбаловидных мышц часто расширяют шаг и разворачивают стопы наружу во время ходьбы. Такая адаптация позволяет им сохранять подошвенное положение стопы даже при сильных контрактурах за счёт внешнего поворота стопы, компенсирующего ограниченное тыльное сгибание голеностопного сустава.

Дополнительным методом оценки нарушений осанки, связанных с контрактурой икроножной мышцы, является «ортостатический тест»: пациент располагается в сагиттальной плоскости, ноги направлены вперёд, и врач может наблюдать три различных варианта осанки:

1. Нормальная поза: пациент стоит прямо, что указывает на то, что диапазон движений его лодыжки как минимум нейтральный или превышает нейтральный уровень.

2. Гиперлордотическая поза: пациент намеренно увеличивает поясничный лордоз, чтобы сохранить баланс в сагиттальной плоскости. Это указывает на лёгкую контрактуру икроножной и камбаловидной мышц, которая не позволяет голеностопному суставу сгибаться больше, чем в нейтральном положении.

3. Наклон вперёд: пациент наклоняется вперёд, чтобы сохранить равновесие и не упасть назад. Такая компенсаторная стратегия обычно наблюдается при умеренной или тяжёлой контрактуре икроножной и камбаловидной мышц.

Важно понимать, что эти компенсаторные позы и морфологические изменения указывают на то, что TW негативно влияет на качество жизни пациента. Если присутствуют какие-либо из этих признаков, независимо от возраста ребёнка, то, скорее всего, пациент не избавится от ходьбы на носочках самостоятельно и может стать хорошим кандидатом для оперативного вмешательства.