Центр когнитивного развития

Автономная некоммерческая организация Международного института психосоматического здоровья (АНО МИПЗ)

Многоосевая диагностика психических заболеваний у детей и подростков (продолжение)

Перед специалистом в области психического здоровья детей всегда вста­ет вопрос: «Каков прогноз заболевания?» При равных причинах и при оди­ наковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психичес­ кие заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний име­ет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае ал­коголизма отца, семейной дисфункции, чем ребенок с аналогичной патологи­ ей, но в гармоничной семье.

Для обучения психологов и психотерапевтов навыкам концептуализации и планированию психотерапии нами адаптирована схема стратегической мо­дели D. N. Oudshoorn (1993). При ее использовании любую проблему можно представить в виде «слоеного пирога» из 6 уровней. Каждый уровень отра­ жает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход D.N. Oudshoorn является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении пси­хоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.

Повод к обращению (жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсут­ствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, сни­жение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие толь­ко в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после кри­тики матери, манкирование учебой при получении двойки). Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним — эго-дистон-ное или эго-синтонное. Эго-синтонное расстройство означает, что симптомы слиты с личностью, не воспринимаются как чуждые, в то время как эго-дистонное расстройство воспринимается личностью как чуждое, мешающее. На­пример эгодистонный энурез воспринимается ребенком как что-то чуждое, мешающее жить.

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распреде­лить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отноше­ния с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней сре­ ды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, наси­ лие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отя­ гощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одно­ го из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерпер­ сональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе де­мографической информации важно обращать внимание на расу, класс, куль­турный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член се­мьи — беженец из Средней Азии или член семьи — гомосексуалист). Сис­темное мышление предполагает изучение не только непосредственного семей­ного окружения, но и всей экосистемы клиента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как ес­ тественной группы. Симптоматическое поведение «идентифицировапнного пациента» анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных осо­ бенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семей­ного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям. Рассматриваются стадии жизненного цикла, анализируется семейная история, горизонтальные и вертикальные стрессоры; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясня­ются их «коммуникативные метафоры».

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (когнитивный дефицит или искажение): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адапта­ции, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (надо исследовать моти­вы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить бло­кировку основных потребностей, определить временную перспективу; вы­явить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны (двойное дно); аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия, депрессия); защитные системы. Следует также учитывать фазы психического развития (по В. В. Ковалеву, Д. М. Эльконину, 3. Фрейду, А. Фрейд, Э. Эриксону, О. Керибергу и др.), своевременное их прохожде­ние ребенком, соответствие симптоматики возрасту.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (крае­вые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характери­стика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика лич­ности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (сим­птомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).

многоосевая диагностика психических заболеваний у детей и подростков (продолжение) – предыдущая | следующая – многоосевая диагностика психических заболеваний у детей и подростков (окончание)

Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия