Перед специалистом в области психического здоровья детей всегда встает вопрос: «Каков прогноз заболевания?» При равных причинах и при оди наковых отягчающих обстоятельствах не у всех детей возникают психичес кие заболевания. Например, ребенок с неврозом навязчивых состояний имеет больший шанс приобрести хроническое течение заболевания в случае алкоголизма отца, семейной дисфункции, чем ребенок с аналогичной патологи ей, но в гармоничной семье.
Для обучения психологов и психотерапевтов навыкам концептуализации и планированию психотерапии нами адаптирована схема стратегической модели D. N. Oudshoorn (1993). При ее использовании любую проблему можно представить в виде «слоеного пирога» из 6 уровней. Каждый уровень отра жает сооответствующие биопсихосоциальные теории, которые служат для выдвижения частных гипотез и подбора психотерапевтических вмешательств. Подход D.N. Oudshoorn является мультимодальным, соотносится с многоосевыми классификациями психических расстройств, при его применении психоаналитические, поведенческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу.
Повод к обращению (жалобы). 1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой. 2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, снижение успеваемости в конце учебного года. 3. Жалобы, возникающие только в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после критики матери, манкирование учебой при получении двойки). Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним — эго-дистон-ное или эго-синтонное. Эго-синтонное расстройство означает, что симптомы слиты с личностью, не воспринимаются как чуждые, в то время как эго-дистонное расстройство воспринимается личностью как чуждое, мешающее. Например эгодистонный энурез воспринимается ребенком как что-то чуждое, мешающее жить.
При планировании психотерапевтических мероприятий следует распределить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.
Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отношения с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней сре ды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, наси лие на улице и другие психотравмирующие ситуации. Другие примеры отя гощающих факторов микросоциального окружения: дискриминация одно го из членов семьи, миграция или эмиграция семьи, хронические интерпер сональные трудности коммуникации в школе или на работе, конфликтные отношения с одноклассниками, роль «козла отпущения». При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи — беженец из Средней Азии или член семьи — гомосексуалист). Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы клиента.
Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как ес тественной группы. Симптоматическое поведение «идентифицировапнного пациента» анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных осо бенностях семейной организации. Придается большое значение сбору семейного анамнеза, структуре семьи, иерархии, сплоченности, границам, коммуникации, треугольнику как единице оценки семьи, коалициям. Рассматриваются стадии жизненного цикла, анализируется семейная история, горизонтальные и вертикальные стрессоры; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясняются их «коммуникативные метафоры».
Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории научения (когнитивный дефицит или искажение): контакт; невербальные признаки коммуникации; пассивное (пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное поведение; развитость социальных навыков; характеристика сферы общения пациента; самооценка — адекватная, низкая, завышенная; способность к адаптации, устойчивость к стрессу; мотивы поведения (надо исследовать мотивы поведения особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии; обратить внимание на иерархию мотивационно-потребностной сферы, выяснить блокировку основных потребностей, определить временную перспективу; выявить суицидные мысли и намерения; найти ресурсы и положительные особенности ребенка.
Уровень 4. Эмоциональные конфликты. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую стороны (двойное дно); аффекты (следует особо описать такие аффекты, как тревога, депрессия, страх, чувство вины, апатия, депрессия); защитные системы. Следует также учитывать фазы психического развития (по В. В. Ковалеву, Д. М. Эльконину, 3. Фрейду, А. Фрейд, Э. Эриксону, О. Керибергу и др.), своевременное их прохождение ребенком, соответствие симптоматики возрасту.
Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На этом уровне формируются длительные и глубинные отклонения. Это касается различных аспектов как «искаженного», так и «поврежденного» развития: аутизм, ядерные психопатии, психогенные формирования личности (краевые психопатии), а также специфические аномалии развития. Характеристика степени личностной зрелости; психоаналитическая диагностика личности; уровни нарушений (невротический, пограничный, психотический); «условная приятность» симптомов. Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним (эго-дистонное, эго-синтонное расстройство).
многоосевая диагностика психических заболеваний у детей и подростков (продолжение) – предыдущая | следующая – многоосевая диагностика психических заболеваний у детей и подростков (окончание)
Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия
