СЕЛЕКТИВНЫЙ МУТИЗМ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПО ФОРМИРОВАНИЮ КОНТАКТА И СНИЖЕНИЮ ТРЕВОЖНОСТИ НА ПРИЕМЕ

Селективный мутизм (СМ) — относительно редкое тревожное расстройство, которое часто сочетается с другими тревожными расстройствами, специфическими поведенческими и темпераментными особенностями, а также с другими нарушениями развития нервной системы. Многогранность этого расстройства часто требует тщательной диагностики. Однако зачастую этот процесс сопряжен со значительными трудностями и препятствиями. 

СМ диагностируется, когда ребёнок не может говорить в определённых социальных ситуациях (например, в школе) несмотря на то, что в других ситуациях (например, с близкими членами семьи) он говорит регулярно, и когда неспособность говорить мешает ребёнку добиваться успехов или функционировать в обществе. 

Селективный мутизм включает в себя различные трудности, помимо неспособности говорить. Такие дети обычно заторможены в поведении и поэтому предпочитают избегать новых или незнакомых ситуаций, межличностных взаимодействий и других раздражителей.

Они также склонны замирать, когда чувствуют угрозу, что проявляется в снижении двигательной активности (в том числе жестикуляции) и неспособности издавать звуки.

Учитывая эти особенности, при обследовании детей с СМ могут возникать различные трудности, начиная с проблем с установлением контакта и заканчивая сложностями с постановкой диагноза, дифференциальной диагностикой и достижением согласия на лечение. 

Дети с СМ, как правило, заторможены в новых и незнакомых ситуациях. Они могут застыть в начале приема или попытаться избежать его. Часто таким детям требуется больше времени, чтобы чувствовать себя комфортно в кабинете и в присутствии врача. Следовательно, следует выделить больше времени на снижение тревожности, привыкание к новой обстановке и установление взаимопонимания с врачом. Если врачи заранее подготовлены к обследованию ребёнка с подозрением на СМ, они могут спланировать процесс обследования таким образом, чтобы он начинался с сеанса, посвящённого исключительно этим целям. На этом сеансе ребёнок может свободно играть со своим родителем в комнате для обследования. Специалист может начать с наблюдения за ними со стороны, а затем постепенно «подключаться» и присоединяться к игре. Неподготовленный специалист, столкнувшийся с ребёнком с подозрением на СМ, может замедлить процесс обследования и выделить больше времени на «разогрев». Важность «разогрева» была продемонстрирована в исследованиях. которые оценивали частоту ответов детей с селективным мутизмом, у которых был короткий этап установления контакта с незнакомым специалистом. В общей сложности 27 % детей устно ответили на первый вопрос, заданный врачом, 36 % ответили на второй вопрос, а 43 % ответили на третий вопрос. Вовлечение в игру и поощрение чувства игривости и юмора часто помогают снизить тревожность у детей. Ученые рекомендуем создать неформальную, приятную и игровую атмосферу при контакте с ребенком, у которого есть подозрение на селективный мутизм.

Первые попытки вербального общения с ребёнком можно предпринимать, когда он более расслаблен, и делать это в контексте игры. Например, специалист может задавать ребёнку простые вопросы с выбором ответа в рамках игры «21 вопрос». В этой игре один игрок выбирает предмет, известного персонажа, фильм и т. д., а другой игрок должен угадать его, задав до 21 вопроса с ответом «да» или «нет». Кроме того, ученые рекомендуют на этом начальном этапе ограничить устное общение с ребёнком закрытыми или простыми вопросами, на которые ребёнок, скорее всего, знает ответ (например, «Сколько у тебя братьев и сестёр?»). Предпочтительнее задавать вопросы, на которые ребенок сможет  ответить одним словом, а не те, на которые можно ответить с помощью физических жестов (например, кивком или жестами рук), если только ребёнок не демонстрирует неспособность давать такие устные ответы. Вопросы, требующие от ребёнка выбора между двумя или тремя вариантами, могут быть полезны (например: «Я слышал, ты любишь смотреть спортивный канал. Что ты предпочитаешь: футбол или баскетбол?»). Вопросы с выбором могут снизить нагрузку на ребёнка, поскольку они требуют распознавания, а не воспроизведения (что может быть более пугающим для детей с селективным мутизмом).

По мере того как дети начинают чувствовать себя более комфортно, специалисты могут постепенно расширять вербальное общение с ребёнком. Однако, открытые вопросы и расспросы о личных или субъективных вещах часто пугают детей с селективным мутизмом.

Чтобы побудить ребёнка к общению, можно предлагать ему наклейки за каждую попытку заговорить, но важно не ставить ребёнку ультиматумы, если тот не отвечает. Вместо этого рекомендуется проявлять уважение и поощрять ребёнка. Это значит, что нужно признавать трудности ребёнка с речью и в то же время выражать уверенность в его способности добиться прогресса. Ограниченный зрительный контакт также может помочь снизить тревожность ребёнка. Например, специалист может сидеть спиной к ребёнку, общаться, глядя на экран компьютера, или даже задать вопрос и выйти из комнаты на несколько минут, чтобы ребёнку было комфортнее отвечать родителю. Присутствие родителя на этом этапе (а во многих случаях и на протяжении всего приема) важно для того, чтобы ребёнок чувствовал себя в безопасности, а также для облегчения коммуникации с ним.