Синдромология и клиника (продолжение)

Следует отметить, что адинамические и астенические депрессии, в отли­чие от состояний Глатцера-Хубера, сопровождаются симпатикотонической ве­гетативной симптоматикой (запоры, сухость слизистых оболочек, мидриаз, аме­норея у девочек-подростков), что помогает проведению дифференциальной диагностики. Тем не менее достаточно часто приходится использовать назна­чение антидепрессантов с диагностической целью (ex juvantibus).

Пример. Больной О. И., 13 лет. В течение последних 2 месяцев стал вя­ лым, безынициативным, снизилась успеваемость в школе. Придя домой с за­ нятий, садился перед телевизором, смотрел все подряд — «какая разница, все равно пресные и неинтересные передачи». Перестал читать, слушать музы­ ку. Во время беседы с врачом рассказал о том, что «настроение никакое», считает, что в жизни «нет никакого смысла, тут и обсуждать нечего». Часто просил пить, так как «мешала сухость во рту». Отмечались запоры по 3-5 дней. Стало известно, что мальчик раньше получал трифтазин и азалептин, наблю­ даясь у частного психиатра. Эффекта от проводимой терапии не было. Через несколько недель после назначения амитриитилина в условиях стациона­ра стал значительно активнее, появились друзья в отделении, ждал прихода матери, тепло встретил ее, стал тяготиться госпитализацией. Был выписан после двухмесячного курса амитриптилина до 75 мг/сут с рекомендацией приема финлепсина до 0,4 г/сут.

В амбулаторных условиях наблюдается также дисфорический вариант депрессивных фаз, когда на фоне незначительной гипотимии на первый план выступают явления раздражительности, недовольства собой и окру­жающими, «всем миром». По-видимому, подобный вариант депрессивной фазы может рассматриваться как подтип «брюзжащей» депрессии или Unlust-депрессии.

Депрессии с аноректическим поведением встречаются в основном у де­вочек и сопровождаются недовольством своей «излишней полнотой». Дан­ный вариант депрессивных расстройств протекает фазно, чего, как прави­ло, нет при классической нервной анорексии. Назначение антидепрессантов у больных данной группы приводит к выздоровлению и, соответственно, полному исчезновению уверенности в своей «излишней полноте» или «лиш­нем весе».

В случаях с классической нервной анорексией назначение только анти­депрессантов оказывается, как правило, недостаточно эффективно.

Одним из наиболее частых депрессивных «амбулаторных» состояний являются соматизированные (ларвированные, маскированные) депрессии. На первый план в клинической картине заболевания у такого ребенка вы­ступают различные «соматические» заболевания — головокружение, кар­диалгии, приступы удушья, абдоминальные боли, часто сопровождающиеся расстройством стула. Такой ребенок никогда не жалуется на сниженное настроение. Однако часто можно услышать из уст данной группы пациентов о том, что им «плохо, скучно, не по себе». Можно заметить, что такие дети меньше играют, избегают веселых и шумных компаний. Часто, но не обя­зательно имеет место некоторое снижение аппетита, вследствие чего паци­ент худеет. При изучении анамнеза этих больных обращает на себя вни­мание достаточно длительное и мало эффективное лечение у педиатра, детского невропатолога, гастроэнтеролога, аллерголога и других специали­стов. Зачастую каждый из специалистов выставляет «свой правильный» диагноз — «вегето-сосудистая дистония», «синкопальные состояния», «не­специфический язвенный колит?», «астматический бронхит» или «бронхи­альная астма» и многие другие. Как видно из вышеизложенного, диагно­стика ларвированных депрессий у детей и подростков крайне сложна, а также осложняется тем, что родители и сами пациенты возражают против консультации и лечения у психиатра. Следует отметить, что при маскиро­ванных депрессиях практически всегда присутствуют вегетативные симпатикотонические проявления (сухость слизистых, тахикардия, мидриаз, запо­ры, аменорея у девочек-подростков). Видимо, решающее диагностическое значение имеет назначение антидепрессантов ex juvantibus. В дальнейшем, по мере взросления пациента, возможно как повторение фазы маскирован­ной депрессии, так и появление типичных маниакальных или депрессивных состояний. С уверенностью можно сказать о том, что не только истерия в понимании старых авторов, эта «великая притворщица», но и маскирован­ные депрессии являются «великой притворщицей» современности. Ниже приводим характерный пример.

Пример. Больной Л. К., 10 лет. Обратились в городское консультатив­ но-методическое отделение ЦВЛ «Детская психиатрия» по настоятельной ре­комендации невропатолога. Известно, что в течение последних 2 лет у маль­чика четырежды (по одному-полтора месяца) наблюдались состояния уду­шья — «начинал задыхаться, кашлял»; в дальнейшем жаловался на боли в жи­воте, неоднократно обследовали в связи с этим у гастроэнтеролога. Имели также место головные боли, легкие головокружения. Получал специфичес­ кую терапию у аллерголога, невролога, гастроэнтеролога без видимых улуч­ шений. При беседе мать мальчика отметила, что подобные состояния возни­кают у сына весной и осенью. Ребенок худеет, хуже ест, становится каприз­ ным и «каким-то выпавшим из обоймы», «невеселым». После неоднократных разъяснительных бесед мать дала согласие на назначение антиденрессантов. Проведенная терапия амитриптилином до 30-50 мг/сут практически купировала «соматические» заболевания. Затем пациент был переведен на препа­ рат финлепсин-ретард. В течение последующего года каких-либо ухудшений в состоянии здоровья мальчика не отмечено.

синдромология и клиника —  предыдущая | следующая – синдромология и клиника (продолжение)

Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия