Многофакторный подход к диагностике психических болезней особенно важен именно для детской и подростковой психиатрии. Учет помимо клини­ческого психиатрического синдрома, который используется в классификации МКБ-10, еще пяти параметров и прежде всего психосоциальных влияний, отражаемых на 5-й оси, дает возможность оценить наличие психиатрическо­го синдрома в контексте микросоциальных условий, что необходимо учиты­вать при проведении психотерапии и психопрофилактических мероприятий.

Пример. Использование многоосевого психиатрического диагноза при проведении психотерапии у клиента поликлиники.

Илья П., 10 лет.

Жалобы на частые колющие и ноющие боли в животе, после каждого приема пищи, ежедневно, длительностью 5-20 минут. Боли локализуются в околопу­ почной области. Несколько чаще боли возникают после употребления моло­ ка, сладостей, рыбы, кислых яблок, хлеба. Купируются в положении лежа, без лекарств. Аппетит сохранен, даже повышен, клиент не выдерживает трехча­ сового промежутка между приемами пищи. Периодически отмечает вздутие, урчание в животе, метеоризм. Стул в настоящее время через день, оформлен­ ный, коричневого цвета, без примесей. Во время занятий в музыкальной шко­ле боли отсутствуют.

Со слов матери, отмечаются особенности характера и поведения: болез­ненное самолюбие, обидчивость, вспышки агрессивного поведения. Снижение интереса к урокам, трудности в засыпании (до 1 часа), страх темноты, эпизо­ды ночного энуреза.

Наследственность отягощена различными психосоматическими заболева­ниями по линии матери и отца.

Мальчик от второй беременности (1-й ребенок — недоношенный мертво­рожденный, пороки развития, в том числе анэнцефалия. Мать обследована в генетическом центре и женской консультации — причина не выяснена). Данная беременность протекала с токсикозом I половины, на фоне хронического пи­ елонефрита (длительная фебрильная температура, стационарное лечение, курс антибиотиков). Роды вторые — срочные (39-40 недель) с родостимуляци-ей. Родился с массой 3650 г, длина 53 см. Закричал сразу, оценка по шкале Апгар — 8-9 баллов. Приложен к груди в 1-е сутки, сосал вяло. Выписан на 6-й день с невосстановленной масой — 3550 г.

В первые недели жизни мать отмечала беспокойство, срыгивания, опрело­сти в складках. Посев кала в декабре 1988 г. (1 месяц) — значительный рост золотистого стафилокка. Получал лактобактерин, калган. Грудное вскармли­ вание — до 2 недель, затем — на искусственном вскармливании. Фразовая речь с 3 лет, примерно в это же время стал очень подвижным. «Расторможенность» уменьшилась к 5 годам.

До 3 лет семья жила в деревне, мальчик наблюдался врачом нерегулярно, не обследовался, не лечился, прививки не проводились. В 3 года после посе­ щения детского сада — частые простудные заболевания, повторные двусто­ ронние отиты, фарингиты, аденоидиты (получал несколько курсов ампицил­ лина, бисептола, симптоматических средств. С этого же возраста отмечаются эпизоды ночного энуреза (до нескольких раз в неделю).

В    6 лет появились боли в животе, рвота без подъема температуры тела. Обследован в дневном стационаре.

Диагноз: дискинезия желчевыводящих путей на фоне деформации желч­ного пузыря. Получал диету, ферменты, желчегонные травы.

В   6,5 лет мальчик поставлен на учет к эндокринологу с диагнозом: груп­па риска по сахарному диабету. Гиперплазия щитовидной железы II степени, эутиреоз.

Воспитанием ребенка больше занимается мать, она строго следит за соблю­дением режима дня и питания. Мальчик находится на домашнем обучении (с матерью), большого интереса к учебе не проявляет, быстро отвлекается, утом­ ляется, хотя успеваемость отличная. Помимо учебы занимается музыкой (виолончель, фортепиано, сольфеджио). Со сверстниками общается мало, гуляет редко, утром встает в 9 часов, ложится в 21 час, но засыпает через 1 час, бывают кошмарные сновидения. В полночь мать будит его в туалет, и затем он засы­пает до утра.

Анамнез болезни. В октябре 1996 г. (8 лет) отмечен подъем температуры до 39 °С, рвота 3 раза, частый жидкий стул (до 20 раз) со слизью, комочками. Бакпосевы кала — отрицательные, в копрограмме — колитический синдром.

Диагноз: острый гастроэнтероколит. Получал фталазол — 7 дней, поли-миксин — 5 дней, ферменты, травы, флорадофилус. Через две недели от нача­ ла заболевания консультирован инфекционистом по поводу субфебрилитета, болей в животе. Поставлен диагноз: иерсиниоз, кишечная форма. Назначен левомицетин. После 1-го дня приема препарата появилась аллергическая сыпь, левомицетин отменен и проведен курс лечения гентамицином 10 дней.

В мае 1997 г. (через б месяцев) возобновление и учащение болей в жи­ воте, вздутие, метеоризм, подъем температуры до 37,6 «С. Стул нормальный. РНГА с антигеном иерсинии — отрицательная. Через неделю появилась мел­ копятнистая и мелкопапулезная сыпь на лице, туловище, конечностях, возникли боли в области голеностопных и тазобедренных суставов при ходьбе, темпе­ ратура субфебрильная, нарушений стула нет. Объективно: живот болезнен­ ный в правой подвздошной области, пальпируются мезентериальные лимфо­ узлы. В анализах крови: легкая нормохромная анемия. Кровь на реакцию Гофф-Бауера —отрицательная. Повторно РНГА с антигеном иерсении — все титры отрицательные. Выставлен диагноз: иерсиниоз, абдоминальная, экзан-темная, суставная форма. Лечение: левомицетин 14 дней, бактисубтил, курс вобэнзима, симптоматические средства (активированный уголь, смекта, желу­дочные капли, витамины).

В   сентябре 1997 г. обследован по поводу сохраняющегося субфебрили­ тета и болей в животе. Основной диагноз: хронический аденоидит. Сопут­ ствующий: вазомоторный ринит. Хронический гастродуоденит (гиперпласти­ ческий гастрит, единичная острая эрозия пилорического отдела).

В   октябре 1997 г. проведена ВКК, оформлено обучение на дому.

В   ноябре 1997 г. консультирован неврологом: Резидуально-органическая энцефалопатия. Астеноневротический синдром, пароксизмальные расстройства сна, родовая травма шейного отдела позвоночника, миотонический синдром. Энурез (недостаточность сегментов S₃ ^_ S₅ ).

многоосевая диагностика психических заболеваний у детей и подростков – предыдущая | следующая – многоосевая диагностика психических заболеваний у детей и подростков (продолжение)

Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия