На течение психических заболеваний в детском и подростковом возрасте влияет множество факторов: наследственность; закономерности течения заболевания; ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение); возраст и пол; системные влияния (психотерапия и другие виды помощи); «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды); факторы риска; защитные факторы самого ребенка и его окружения. Под защитными факторами понимают влияния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем их действие не обязательно сопровождается положительными или радостными переживаниями. Они могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно усиливаться, взаимоисключаться или дополнять друг друга.
Классификация болезней необходима для практических и исследовательских целей. Кроме общеизвестной классификации психических и поведен ческих расстройств (МКБ-10) существует и многоосевая схема классификации психических болезней детского и подросткового возраста (MAS), разработанная специально для детской и подростковой психиатрии группой детских психиатров в сотрудничестве с ВОЗ. Она включает в себя шесть осей, или измерений: клинический психиатрический синдром (1-я ось), нарушения развития (2-я ось), уровень интеллекта (3-я ось), физические болезни и нарушения (4-я ось), аномальные психосоциальные условия (5-я ось), степень тяжести имеющихся нарушений (6-я ось).
Категории 1-й оси охватывают нозологические формы, описанные в МКБ-10 под шифрами F0-F5, также F9; категории 2-й оси F80-F83, а также F6; категории 3-й оси частично расположены в рубрике F7; катего рии 4-й оси расположены в разделах А-Е и G-Y МКБ-10.
Параллельно с МКБ-10 ВОЗ предложила схему патосоциальных влияний, обозначенную как 5-я ось многоосевой классификации. В ней группа 1-4 отражает внутрисемейные отношения; 5, 7 и 8 — особенности микросоциаль ного окружения; 6-я группа включает острые стрессовые события, а 9-я груп па — факторы, связанные с психическим расстройством [Schmidt M., 1993].
Психосоциальные влияния (5-я ось)
1. Нарушенные внутрисемейные отношения.
1.1 Недостаток тепла во взаимоотношениях родителей и детей.
1.2 Дисгармония между взрослыми в семье.
1.3 Враждебное отношение к ребенку.
1.4 Телесные наказания.
1.5 Сексуальные злоупотребления (инцест).
2. Психические расстройства, отклоняющееся поведение или препят ствия нормальному развитию ребенка в семье.
2.1 Психическое расстройство или отклоняющееся поведение одного из родителей.
2.2 Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны одного из родителей.
2.3 Препятствие нормальному развитию ребенка со стороны братьев или сестер.
3. Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации.
4. Неадекватные условия воспитания.
4.1 Гиперпротекция.
4.2 Недостаточный родительский надзор и управление.
4.3 Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.
4.4 Несоответствующие требования и запреты родителей.
5. Отклоняющееся микросоциальное окружение.
5.1 Воспитание в интернате.
5.2 Длительный конфликт между родителями.
5.3 Изолированная семья.
5.4 Условия жизни с возможными психосоциальными вредностями.
6. Острые, отягощающие жизненные события.
6.1 Потеря любви.
6.2 Стресс вследствие помещения в чужую семью. •
6.3 Стресс вследствие появления нового члена семьи.
6.4 События, приводящие к понижению самооценки.
6.5 Сексуальные злоупотребления вне семьи.
6.6 Другие, вызывающие беспокойство и стресс события.
7. Отягощающие факторы микросоциалъного окружения.
7.1 Дискриминация одного из членов семьи.
7.2 Миграция или эмиграция семьи.
8. Хронические иитерперсоналъиые трудности коммуникации в школе или на работе.
8.1 Конфликтные отношения с одноклассниками или коллегами.
8.2 Роль «козла отпущения».
8.3 Хронический стресс в школе или на работе.
9. Отягчающие обстоятельства вследствие психических отклонений у детей.
9.1 Воспитание в интернате вследствие психического расстройства.
9.2 Нарушения поведения вследствие помещения в незнакомую среду.
9.3 Другие обстоятельства, приводящие к снижению самооценки.
Многоосевой код
1. Клинический психиатрический диагноз.
2. Нарушения развития.
3. Уровень интеллекта.
4. Физические болезни и нарушения.
5. Аномальные психосоциальные условия.
6. Степень тяжести имеющихся нарушений.
Определение степени тяжести расстройства позволило в рамках многоосевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 4).
6-ю ось можно использовать и как критерий эффективности любой терапии.
Преимущества многоосевого подхода при диагностике расстройств личности (психопатий) подчеркивает Ю. В. Попов (1995). Это дает возможность оценить тяжесть расстройств, особенности их внешних проявлений: например, синдромы делинквентного, суицидального, аддиктивного поведения, сверхценных интересов и увлечений, сексуальных девиаций и др., динамику расстройств, степень социальной адаптации, наметить психологические «мишени» для психотерапии и психопрофилактики.
К примеру, рациональное и эффективное лечение пациентов с аддиктивными расстройствами должно начинаться с тщательного анализа проблемы и использования многоосевого подхода. Последний учитывает следующие моменты: наличие и природу аддиктивного расстройства, тип используемого вещества, тяжесть злоупотребления и текущий статус злоупотребления; представленность и природу других диагнозов на 1-й оси, их тяжесть, продолжительность и текущий статус; наличие и природу любого личностного расстройства на 2-й оси; наличие, природу и тяжесть медицинских проблем, непосредственно связанных с злоупотреблениями психоактивными веществами, например, гепатит или ВИЧ-инфекция; социальные проблемы, такие как бедность, безработица, бездомность, семейные конфликты, непосредственно связанные со злоупотреблением наркотиками или психическим расстройством (другие оси).
подбор психологических методик для исследования психически больных детей – предыдущая | следующая – многоосевая диагностика психических заболеваний у детей и подростков (продолжение)
Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия
