Остановимся подробнее на наиболее широко распространеннных поведенческих и когнитивных приемах.
Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, клиент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несовместимы, они не могут возникать одновременно и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов [Wolpe J., 1973]. Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широкое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое поведение чаще всего определяется тревогой. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям человека в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и то же время действуют противоположные стимулы, например гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический условный рефлекс. Эмоционально-стрессовыми методами работы с фобиями являютя следующие поведенческие техники: наводнение, имплозия, парадоксальная интенция, методика вызванного гнева, В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы. Так, например, при использовании техники наводнения существует следующая последовательность шагов: установление контакта и цели терапии, обоснование принципов терапии, ознакомление со скрытыми уходами при тренинге, погружение в реальную ситуацию, повторные погружения в реальную ситуацию в соответствии с программой, закрепление позитивных стереотипов поведения.

Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как вспомогательные методы для проведения поведенческой психотерапии [Jacobson E., 1929].
Прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону (короткий
вариант). Вводная инструкция. Эмоциональные переживания сопровождаются различной степенью напряжения мышц. При страхе, тревоге, гневе мышцы сильно напряжены. При положительных эмоциях мышцы расслаблены. Занятие проводится сидя. Голова прислонена к стене, руки лежат на подлокотниках. Вначале пациент вызывает у себя напряжение последовательно во всех группах мышц, при этом напряжение выполняется на вдохе. Пациент внушает себе ощущение тепла. Расслабление сопровождается быстрым и резким выдохом. Время максимального напряжения мышц 5-7 с, расслабления 30-45 с. Расслабление ир- радиирует по всему телу. Каждое упражнение выполняется 2 раза.
1) Кисти. Максимально сжать кулаки. Представьте себе, что вы выдавливаете из сжимаемой сосульки воду.
2) Мышцы рук. Руки вытянуты вперед, пальцы растопырены. Необходимо как бы дотянуться пальцами до противоположной стены.
3) Плечи. Как бы дотянуться плечами до мочек ушей.
4) Грудь —спина. Перекрестить лопатки.
5) Живот. Сделайте свой живот каменным, словно отражаете удар.
6) Стопы. Дотянуться пальцами ног до середины голени.
7) Голени, бедра. Пальцы ног фиксированы, пятки поднимаются.
8) Верхняя треть лица. Удивленное лицо, сморщить лоб.
9) Средняя треть лица. Скосить глаза, сморщить нос.
10) Нижняя треть лица. «Улыбка Буратино» — отвести уголки рта до ушей.
11) Нижняя треть лица. «Поцелуй» — губы хоботком, звук «у-тю-тю», Первые три занятия проводятся последовательно со всеми одиннадцатью группами. Потом объединяются 1—2 гр., 3-4 гр., 5-6 гр., 7-10 гр.
Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, который планируется и проводится клиентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения клиента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие  в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля могут применяться в различных областях — при трудностях в работе и в обучении, при состояниях зависимости, нарушениях пищевого поведения, страхах и фобиях. Они помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге — регулировать самооценку. В частности, применяются следующие приемы: самонаблюдение (ведение дневника поведения); внешний контроль за стимулами (пациентка с булимией удаляет из своей квартиры высококалорийные продукты); самовознаграждение (когда удалось достичь поставленнной цели); релаксация с помощью самовнушения, самоинструкции (внутренняя вербализация для саморегуляции поведения); способ остановки мыслей (для прерывания навязчивых идей) и т. д. Наконец, пациент может переходить к самостоятельному осуществлению таких техник, как конфронтация в реальной обстановке или когнитивное переструктурирование. Остановимся подробнее на некоторых приемах.
Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Клиента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Для подростков важно научиться проводить функциональный анализ их проблем. Так, Никита У., 15 лет, у которого конфликтные отношения с матерью, представил его следующим образом: У меня есть трудность контролировать свою злость, когда мать «давит на меня» (общая проблема). Вчера вечером, когда я пришел домой, она спросила, почему я задержался на полчаса. Она удивилась, что я снова был на дискотеке. Сначала я молчал, затем после повторения расспросов (что случилось) потерял терпение (аффективная реакция), поднял крик (вербальная агрессивная реакция) и загнал ее в ванную комнату (динамическая поведенческая реакция), где она закрылась (краткосрочное последствие). Затем я успокоился и расстроился, что я сделал (последствия для себя). Затем она вернулась в комнату (долгосрочное последствие). Самонаблюдение позволяет также пациенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Постепенно вместо вербальной агрессии у него есть шанс использовать более приемлемый способ ее выражения. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания клиентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей.
Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Д. Мей- хенбаум (1977) разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу. Клиент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Клиентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контр-инструкции» страху, агрессии, и другим нарушениям поведения. Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам.
1. Подготовка к столкновению со стрессором.
«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим».
«Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».
2. Реагирование во время провокации.
«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию».
«Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».
3. Отражение опыта.
а. Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом — только разрушать себя».
б. Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал».
Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте клиенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации клииент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций клиенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотерапевт работает по реалистичной оценке опасности, а клиент приобретает навыки совладания. Этот метод используется и у клиентов, имеющих негативное отношение к гипнозу.
Метод «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтической помощи), заключающийся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основан на концепции скрытого моделирования. Клиента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят поднять палец. На этот сигнал психотерапевт произносит «Стоп!». Клиент обычно отмечает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «стоп», воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представление приятной сцены, выбранной заранее из репертуара клиента. Когда клиент способен «видеть» и «чувствовать» положительные эмоции от последовательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) клиент представляет мысль, которую нужно «удалить», субвокально кричит «СТОП», представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релаксацию; 3) представляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.
Заключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у клиента что-то получилось хорошо.
Прием -«шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. Отвечая на подобные вопросы, у клиента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех клиентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у клиентов дистанцию или расширить перспективу. Клиенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1-10) или стобалльную (1-100) систему измерения. Клиентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как клиенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. С помощью приемов шкалирования оценивается также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности вы себя поставите). Проводят замеры в начале и в конце цикла занятий.

Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь клиентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Клиент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, а клиент не чувствовал себя высмеянным. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.
Преимущества и недостатки. Взвешивание преимуществ и недостатков определенных установок помогает клиентам восстановить баланс и наметить пути решения проблемы. Депрессивные клиенты, суициденты часто односторонне оценивают события. Когда их просят определить преимущества и недостатки обеих сторон предмета, то этим достигается более широкая перспектива. Этот прием может использоваться для исследования преимуществ и недостатков определенных действий (например, манеры одеваться), способа мышления определенным путем (например, что другие говорят о Вас) и определенных чувств (например, печали). Хотя клиенты часто жалуются, что не могут контролировать свои чувства, действия и мысли, подобные упражнения способствуют их развитию, что является сильной стороной когнитивной психотерапии.
Опрос свидетельских показаний. Клиенты пытаются привести определенные доказательства для поддержания идей и иррациональных установок. Сбор «свидетельских показаний» требует перепроверки информации. Депрессивные клиенты часто придают вес всем источникам информации; это заставляет их делать ложные выводы, что их не любят, и, таким образом, «убивают» сами себя. Многие клиенты игнорируют главную часть информации и фокусируются на второстепенных данных, поддерживающих дисфункциональную картину их мира. Разговор о доказательствах в присутствии членов семьи или значимых других приводит к прояснению ситуации. Часто клиенты употребляют утверждение «Это моя вина». Его часто можно услышать в ситуации стресса, разлуки или развода. Трудно предположить, что во всех ситуациях один человек может на 100% быть виноватым. Депрессивные клиенты часто берут на себя ответственность за события и ситуации, только частично относящиеся к ним. Психотерапевт помогает клиентам распределить ответственность между всеми участниками общения. Если игнорировать позицию ответственности: «Это не ваша вина», «Она не стоит этого», «Вам будет лучше без нее», то пациент перестанет воспринимать психотерапевта как партнера и возможен срыв психотерапии. Особенно в работе с подростками лучше придерживаться средней позиции, тогда клиенту легче распределить ответственность и не принимать как все обвинения на свой счет, так и тотально обвинять других в своих неудачах.
Исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий. Многие клиенты считают, что у них нет выбора. Пожалуй, самым ярким примером является отсутствие выбора у суицидальных пациентов. Они видят свои перспективы и альтернативы столь ограниченно, что среди их выборов смерть может быть самым легким и простым выходом. Данная когнитивная стратегия заключается в поиске альтернатив, дополнительных выборов, научению решать проблемы. Используются приемы «мозгового штурма», аргументация и контраргументация, ролевые игры со сменой ролей (например, психотерапевт играет роль депрессивного клиента). Следующая иллюстрация отражает применение метафорического подхода в сочетании с когнитивной техникой «Преимущества и недостатки» при работе с пациенткой со стойким
агрипническим синдромом.

Пример. Вика, 16 лет. Обратились родители с жалобами на нарушение сна у девочки в течение 2 лет, сниженное настроение, безуспешно леченные медикаментами. Не вписалась в классный коллектив, когда перешла в новую школу. Последние два года обучается на дому из-за частых соматических заболеваний и стойкой бессонницы. Оказалось, что бессонница носит «условно приятный характер», позволяя ей не испытывать нажима со стороны старших родственников. «Смотрю на город в огнях, знаю, кто из соседнего дома тоже не спит». При знакомстве с пациенткой выяснено, что семья является дисфункциональной. Имеет место доминирующая гиперпротекция со стороны матери и бабушки. Родители в ссоре и живут на разных квартирах. На одном из занятий сообщила, что ее давит «груз», жестом показав на спину. Этот груз напоминал мешок. Содержимое мешка представлено в виде различных отрицательных эмоций и состояний. В ходе ролевой игры с использованием когнитивной стратегии поиска альтернатив девушке удалось осознать позитивный смысл тех страданий, которые ей пришлось пережить. Приводим полярности, разбиравшиеся во время сеанса.
1. Разочарование — всем не угодишь.
2. Неуверенность — сама строю свою жизнь, опираясь на себя и на друзей.
3. Уход от реальности — творчество (рисование, занятие дизайном) помогает в сложные моменты жизни, в самовыражении.
4. Болезни — поиск здорового образа жизни, борьба за себя, вера в свои силы.
5. Высокомерие — в каждом человеке что-то есть хорошее. Не все от меня зависит.
6. Обида, зависть к материальному положению подруг — старые обиды надо прощать, за деньги счастье не купишь.
7. Вина за принесенные жертвы матерью — свобода внутри человека. Жить в обществе и быть свободным от общества нельзя. Моя свобода зависит от меня. Сообщила, что почувствовала себя в конце занятий белой птицей. («Белая ворона» превратилась в «белую птицу»). Совершила символический полет по учебной комнате. Придя на занятия на следующий день, сообщила, что
впервые за два года рано заснула.

Парадоксальные приемы. Использование юмора. Эмоциональные расстройства в большей степени возникают у людей, воспринимающих жизнь как вереницу проблем. Юмор относится к существенным человеческим проявлениям, он дает возможность пациенту занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе — и к самому себе, и обрести тем самым полный контроль над собой. Юмор помогает индивиду смеяться над собой и, таким образом, принимать себя с собственной уязвимостью и подверженностью ошибкам; позволяет высветить множество иррациональных убеждений клиента в безопасной, приемлемой манере; обеспечивает новыми данными и потенциально лучшими решениями, менее драматическим, действенным путем; облегчает монотонность и «сверхсерьезность» многих повторяющихся и дидактических моментов, которые очевидны для любой психотерапии; остро прерывает некоторые старые, дисфункциональные привычки мышления и создает условия для использования новых, более эффективных способов реагирования и поведения; служит отвлекающим моментом, который, по меньшей мере, может «отключить » от самокопания и навязчивых идей; позволяет выйти на проблему клиента, снять страх перед ее решением. Смех, возникающий у клиента, является антиподом страха и агрессии. Психотерапевт, использующий техники юмора, должен иметь устойчивый рабочий альянс с клиентом, достаточно времени для занятий, хорошую интуицию — когда применять юмор и парадоксальные приемы, а когда сделать паузу.

Остановимся на некоторых парадоксальных приемах.
1. Переоценка, изменение способа восприятия темы — рефрейминг (refraining). Цель этого приема — изменить восприятие какого-либо негативного события на позитивное. Используют несколько вариантов рефрейминга: а) вопросы, помогающие изменить дисфункциональное мышление. В вопросе «Что Вы планируете для изменения своей жизни» существует посылка, что нужно сделать что-то самому. Когда пациент жалуется, что кто-то ненавидит его, вопрос, что он собирается делать в этой ситуации, позволяет прервать дисфункциональное мышление. В этом случае иногда помогает и прием «перевертыша»: попросить сказать «Я ненавижу его» и соприкоснуться с эмоциональным опытом;
б) смена «ярлыка», мнения (relabelling). Она достигалась несколькими способами. Иногда случалось, что видимое несчастье могло иметь позитивный исход, по типу «Все, что ни делается — к лучшему». Потеря работы может быть несчастьем, но в некоторых случаях — стимулом к поиску новой работы или деятельности. Одну и ту же вещь можно рассматривать и как стрессор, и как стимул к личностному росту. Эта когнитивная техника позволяла пациенту увидеть позитивные моменты в стрессовой ситуации, вызывающей отрицательные эмоции. Клиенты иногда отвечают психотерапевту на его вопросы, исключая любой позитивный аспект. В этом случае подчеркивается, что предлагаемая клиентом точка зрения не более реалистична, чем точка зрения психотерапевта. Однако многие клиенты убеждены, что негативная точка зрения более значима из-за силы и весомости отрицательных эмоций. Проиллюстрируем примером из групповой психотерапии подростков.

Пример. Нина, 14 лет. Обратились с жалобами на агрессивность, периодическое воровство денег, манкирование учебой. Указанные нарушения существуют уже около двух лет. Нина проживает с матерью. Отец умер 5 лет назад, в возрасте 30 лет от злоупотребления алкоголем. Мать — юрист по образованию, в настоящее время работает продавцом в киоске. Бабка по линии матери живет рядом в соседнем доме, часто навещает их. Мать вынуждена звонить ей до сих пор, если задерживается с работы. Нина согласилась пройти краткосрочную групповую психотерапию. На 4-й день в ролевой игре исследовалось ее чувство вины по отношению к матери. Проигрывание осуществлено в виде судебного разбирательства чувства вины. Из числа участников группы были выбраны обвинители и защитники эмоций девушки и ее матери. При обмене чувствами Нина сообщила, что «ее душа очистилась». На 5-й день не пришла на занятия.
Приводим выписку из протокола 6-го дня работы группы. Идет обсуждение самочувствия участников.
Нина. «Я поздно приехала, пошла в гости. Мне налили «штрафную», потом еще одну…
Психотерапевт. А что бы произошло, если бы ты отказала?
Нина. Ничего. Потом уснула за бутылкой, дошла домой. Мама спала, а я пошла спать с тазиком. В 6 часов проснулась, но ехать на занятия не могла. Мама меня будила, но не стала настаивать на подъеме, наверное, поняла, что я напилась.
Психотерапевт. Не ругала?
Н. Нет. Очень пить хотелось.
Психотерапевт. Каждый раз будешь штрафную пить?
Н. Обычно пьем пиво.
Психотерапевт. Тебе трудно отказывать?
Нина. Компанию надо поддерживать.
Психотерапевт. А если компания предложит ларек ограбить, тоже поддержишь?
Методы когнитивно-поведенческой психотерапии ш 903
Нина. Если интересно и все пойдут — пойду.
Психотерапевт. А последствия тебя не пугают?
Нина. Я давно хотела побывать в тюрьме.
Психотерапевт. Давай попробуем.
Группа воспроизводит один день из жизни женской тюрьмы, имитируют ее порядки: спать по очереди, место протагонистки у «параши». Ситуация доводится до абсурда. Нина испытывает напряжение, плачет и смеется одновременно…
Нина. Нет, такого я, пожалуй, не хочу. Хочется быть хорошей Ниной!

в) позитивная оценка симптома (берется во внимание позитивная мотивация клиента, нередко неосознаваемая, при этом игнорируются морально- нравственные критерии): юмористическое или оптимистическое название проблемы, придумывание прозвища. Главная функция нового имени — помочь людям, причастным к проблеме, избавиться от различных отрицательных ассоциаций, связанных с традиционным названием. Удачно выбранное новое определение служит целям облегчения разговора о проблеме и выполнения роли трамплина для ее разрешения;
г) восприятие проблемы как друга. Этот способ помогает пациенту быть в диссоциированном состоянии. Например, депрессивному пациенту предлагается увидеть депрессию как друга и обсудить ее в третьем лице.

2. Предписания. Предписание симптома — известный метод парадоксальной интенции Франкла [Frankl V. E., 1973]. Пациенту, испытывающему страх смерти (соматически здоровому), предлагается умереть несколько раз на этом месте, прямо сейчас.
Другой способ предписания заключается в обратном воспроизведении симптома. Если тики начинаются с мигательных движений, а заканчиваются подергиванием плеча, то пациенту рекомендуется выполнить их перед зеркалом в обратной последовательности. Предписываются и два несовместимых действия (реципрокная ингибиция), например, прогулка в приятном обществе при страхе открытых пространств.
В безвыходных ситуациях присоединяются к сопротивлению клиента и дают ему возможность «сохранить» симптом или поведение («генерализация дезадаптивного поведения»): «Ты, возможно, будешь иметь страхи длительное время, может быть — навсегда».
Суммируя все вышесказанное, необходимо еще раз отметить, что современная поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими, обогащается приемами других направлений психотерапии, таких как гештальт-терапия, психодрама и др. Важность «случайных событий», промежуточных переменных, расположенных между стимулом и реакцией, когнитивной составляющей поведения признается всеми исследователями. В последние годы это направление психотерапии абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники поведенческой психотерапии.

цели — предыдущая | следующая —

Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия