Живет в мире фантазий: до 14-15 лет сочинял сказки, в которых присут­ствует красота, утонченность, юноши выглядели как девушки. Сюжет разный, но персонажи — одни и те же. Эти сказки отличались украшательством, из­лишней детализацией, отрывом от действительности.

Юношу консультируют в подростковом консультативном центре Психо­неврологического института им. В. М. Бехтерева. В контакт он вступает с затруднением, отвечает в основном на закрытые вопросы. Личность выг­ лядит инфантильной, эмоционально переживающей. Речь шепотная (речь ин­ фантильного ребенка). Выявлены трудности в выражении и распознавании эмоций (алекситимия). Только недавно у Николая началась ломка голоса. Не обнаруживает четкой дифференциации себя по полу. Раньше в фантазиях ви­дел себя девочкой, теперь считает себя мальчиком. По клиническим призна­кам и данным анамнеза нервная анорексия носила эндогенный характер. В мо­ мент осмотра нарушений мышления и бредово-галлюцинаторной симптома­ тики выявлено не было. Суицидные мысли подросток отрицал.

Была предложена групповая психотерапия. На занятиях держится в тени, говорит тихо, если не контролирует себя. Движения плавные, мягкие, жен­ ственные. Руки — часто на коленях. Часто меняет положение рук и ног. При ответе на вопросы покрывался краской, дергая головой, пальцы — на вытяжку на коленях. Сбрасывал напряжение быстрым шевелением пальцев. На бессознательном уровне идентифицирует себя с девочкой (в игре «Магазин подержанных игрушек» выбирает куклу): «Мальчики другие, грубые». На публике с трудом проявляет свои чувства.

Дома соблюдает правило «конфиденциальности», то есть не рассказывает родителям о содержании занятий, по рекомендации матери начинает вести днев­ник. Физическое состояние ухудшилось, почти не спит по ночам. Говорит, что в группе окончательно осознал свою несостоятельность: «Я хуже других, я — ничтожество, я теперь безнадежен».

К окончанию занятий после поддержки и положительного подкрепления психотерапевтов наблюдались повышение уверенности в себе, голос стал гром­че, речь — внятнее.

После занятий в психотерапевтической группе родителям была предло­жена семейная психотерапия. На первый сеанс вместе с женой и сыном с не­желанием пришел отец. Занятие воспринял как судилище, сообщил, что не знает, как воспитывать сына, сравнивал свой стиль воспитания со стилем воспита­ ния своего отца. Считал, что мальчик ближе к матери, чем к нему. От семей­ной психотерапии категорически отказался.

На следующий сеанс пришла одна мать. Сообщает, что занятия мальчи­ ку очень понравились, и требует «обратные связи». При разборе объектив­ной картины поведения, прогноза не желает воспринимать и слушать психо­терапевта, часто переводит разговор на тему об отсутствующем муже («Мне психологи запретили разводиться ради ребенка»). Пытается устроить де­монстративную истерику, с трудом выходит на «взрослый» уровень, моти­вируя тем, что все вместе собрались для выработки дальнейшей тактики ведения ребенка. Выясняется, что настоящей главой семьи является бабуш­ка, которая, несмотря на свои 76 лет, материально содержит дочь, зятя и внука.

В конце сеанса специалисту удалось перейти к конструктивным шагам по сглаживанию длительного внутрисемейного конфликта, который своей болез­нью нередко погашал Николай.

Клинический разбор данного случая показал, что подростку необходи­ма длительная индивидуальная (раскрывающая) психотерапия.

Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в связи с большой коморбидностью психопатий с другими психическими и поведен­ческими расстройствами и полиморфизмом симптоматики. Чаще всего он проводится с психопатоподобными расстройствами при шизофрении, сома­ тогенных и органических заболеваниях. Свойственные пубертатному пери­оду эндокринные, вегетативные и биохимические сдвиги способствуют вы­явлению скрытой до этого патологии, ускоряя развитие соответствующих нарушений.

F60 Специфические расстройства личности Общие критерии диагностики (цит. по МКБ-10)

G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних пе­реживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурно ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:

1) когнитивная сфера (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);

2)   эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональ­ных реакций);

3)   контролирование влечений и удовлетворение потребностей;

4)   отношения с другими людьми и манера решения интерперсональных ситуаций.

G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гиб­кости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особен­ности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных си­туаций (то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или си­туацией).

G3. В связи с поведением, отмеченным в пункте G2, отмечается личност­ных дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.

G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или послед­ствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодичес­кие или хронические состояния из секций от F00-F70 до F70-F79 насто­ящей классификации могут существовать одновременно с ним или возни­кать на его фоне.

этиология и клиника расстройств личности (продолжение) — предыдущая | следующая — этиология и клиника расстройств личности (продолжение)
Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия