В связи с разнообразием препаратов с антиэпилептическим действием всегда необходимо решать вопрос об оптимальности применения стартового АЭП. Главное правило, которым руководствуются врачи — соответствие выбранного АЭП типу эпилептического припадка у конкретного больного в связи с селективностью действия каждого АЭП в отношении определенного типа припадков (судорожных, бессудорожных, парциальных, генерализованных, психических, вегетативно-висцеральных).
Для каждого типа припадков установлены препараты первой-четвертой очереди выбора, обладающие наибольшим терапевтическим эффектом.
Из табл. 18 видно, что препаратами первого ряда (базовыми, стартовыми) для лечения всех форм эпилепсии являются вальпроаты и карбамазепины. Другие АЭП также обладают достаточной эффективностью, однако не являются препаратами выбора вследствие выраженных побочных явлений.
Успехи современной эпилептологии во многом обусловлены механизмами действия АЭП, которые основаны на процессах физиологии мембран. Эти процессы изменяются в зависимости от возраста и состояния больного, что и определяет вариабельность их действия и индивидуальную чувствитель ность к ним. Большинство противоэпилептических препаратов (фенитоин, карбамазепин, вальпроат, ламотриджин) блокируют вольтаж-зависимые на триевые ионные каналы, обуславливающие процессы возбуждения. С другой стороны, ряд препаратов осуществляют усиление активности тормозной ГАМК-ергической системы, воздействуя на хлорные ионные каналы. К этой группе принадлежат барбитураты, бензодиазепины, а также вальпроаты. Таким образом, вальпроаты имеют наиболее широкий спектр действия, в связи с наличием у них нескольких механизмов. Эта универсальность привела к тому, что производные вальпроевой кислоты, в особенности, ее натриевая соль — депакин, депакин-хроно, являются основными противоэпилептическими препаратами, используемыми при лечении эпилепсии у 75-95% больных. Пролонгированные формы препаратов (депакин-хроно) обладают особым преимуществом — переход на них резко снижает число возможных осложнений терапии и вероятность непереносимости. Другим важным преимуществом пролонгированных препаратов является возможность приема их в двух дозах — утренней и вечерней, и в очень большом проценте случаев только в одной вечерней дозе.
При наличии полиморфных припадков следует назначать АЭП, ориентированный на доминирующий тип припадка. Обычно правильно выбранный АЭП, используемый в качестве монотерапии, приводит к терапевтическому эффекту в 70% случаев, остальные 30% поддаются лечению двумя препаратами, и только при особо резистентных формах эпилепсии требуется комбинация трех АЭП. Одновременное применение более трех антиконвульсантов недопустимо ни при каких случаях.
Проведение политерапии таит в себе следующие опасности:
— падение терапевтического эффекта в результате фармакокинетического взаимодействия АЭП;
— развитие симптомов острой интоксикации в результате фармакодинамического взаимодействия двух и более АЭП.
Фармакорезистентная (рефрактерная, торпидная) эпилепсия
Выделяют три степени резистентности к антиконвульсантам:
1) резистентность к одному препарату (то есть при монотерапии);
2) резистентность к двум препаратам;
3) резистентность к трем препаратам.
Основными факторами риска в возникновении резистентности к АЭП являются:
— ранний дебют эпилепсии;
— высокая частота припадков (статусообразное течение);
— полиморфизм припадков;
— наличие сложных парциальных припадков (30% больных с парциальной эпилепсией как правило, резистентны к АЭП);
— симптоматическая этиология эпилепсии;
— наличие структурных изменений в головном мозге (опухоли, пороки развития и т. д.);
— наличие умственной отсталости.
Клинические исследования, проведенные в последнее время, показали, что применение при резистентных формах эпилепсии базовых АЭП (вальпроаты, карбамазепин) в сочетании с новыми антиконвульсантами (ламотриджин, топирамат, габапентин, фелбамат и т. д.) приводит к значительному снижению частоты припадков и, как правило, не сопровождается серьезными побочными эффектами и лекарственными взаимодействиями.
При неэффективности АЭП «нового поколения» применяют альтернативные методы лечения рефрактерной эпилепсии в виде назначения кортикостероидов, кетогенной диеты (при которой соотношение жиров с белками и углеводами 3 : 1 или 4:1), иммуноглобулинов в очень высоких дозах (200-400 мг на 1 кг массы тела в сутки).
медикаментозное лечение эпилепсии (продолжение) — предыдущая | следующая – медикаментозное лечение эпилепсии (окончание)
Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия
