Современная история терапии эпилепсии берет свой отсчет с момента появления бромидов, которые первым применил Чарльз Лекок в 1883 г.
Основным приоритетом стратегии лечения эпилепсии в конце XIX и первой половине XX века был эпилептический припадок, который и являлся целью терапии. Основным препаратом в лечении припадков использовался фенобарбитал (люминал), который был создан и внедрен в практическую медицину в 1912 г.
Начиная с 1938 г. после клинической апробации гидантоинов (дифенин, фенитоин), а затем и других антиэпилептических препаратов (АЭП), прежде всего, оксалидиндионов (триметин, тридион) и этосуксимидов (суксилеп, пикнолексин), появились новые возможности воздействия на эпилептические припадки. С этого времени наступил этап политерапии в лечении эпилеп сии, при котором приоритетной стала тактика назначения одновременно нескольких АЭП (метод «шрапнельного выстрела»).
Тенденция к политерапии привела к использованию различных комбинаций АЭП. Чаще всего комбинировали химические соединения, подавляющие эпиактивность на корковом уровне (барбитураты), с гидантоинами (действующими на уровне стволовых образований мозга), добавляя к ним стимулирующее ЦНС вещество (кофеин, эфедрин, фенамин, стрихнин) с целью уменьшения действия на мозг АЭП. Такие лекарственные смеси носили найменования по фамилии авторов, их предложивших (Серейского, Воробьева, Расина, Кармановой, Бродского).
Полифармация как основной метод лечения эпилепсии применялся до конца 80-х годов во всех странах, однако постепенно становилось очевидным, что в большинстве случаев было необходимо применять каждый АЭП не в меньших, а даже в более высоких дозах, чем при монотерапии, так как взаимодействие двух и более АЭП приводило к снижению терапевтического эффекта и учащению припадков. При этом возрастал суммарный токсический эффект и появлялись нейротоксические неврологические симптомы.
В результате этого «золотым стандартом» в лечении эпилепсии в конце 80-х годов стала монотерапия, то есть использование одного АЭП. Такой подход позволил в качестве основного приоритета в фармакотерапии эпилепсии выделить не припадки и даже не болезнь, но самого больного, а целью лечения — улучшение качества его жизни, так как неблагоприятные эффек ты АЭП могут превышать выгоду от устранения или уменьшения частоты припадков и ухудшать качество жизни больного.
Принципы медикаментозной терапии эпилепсии
1. Своевременное начало лечения АЭП. Вопрос о том, когда начинать лечение ребенка с судорогами — один из самых сложных и принципиаль ных. С одной стороны, врач во многих случаях имеет отчетливую перспек тиву добиться полного контроля над приступами, с другой — он не может не предвидеть тех неблагоприятных последствий, которые возможны при дли тельном приеме антиконвульсантов. История знает немало примеров эпилеп сии у великих людей — Петр I, Наполеон I, Ф. М. Достоевский, Ван Гог, Г. Флобер и др., которые страдали «падучей», не получая лечения, и долгое время сохраняли творческий потенциал. Трудно сказать, как могли бы по влиять антиконвульсанты на творческую активность гениев. Однако подоб ные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации.
Среди эпилептологов существуют разные взгляды на вопрос, является ли первый эпилептический припадок основанием для назначения АЭП или более правильной является выжидательная тактика. Большинство эпилептологов считает, что основой современной концепции лечения эпилепсии является улучшение качества жизни больного, поэтому во многих случаях с назначе нием АЭП не следует спешить, особенно при ситуационно обусловленных припадках. Устранение провоцирующих моментов обычно бывает достаточ ным для предупреждения повторных припадков. Назначение АЭП после первого припадка считается оправданным при наличии факторов риска повторения припадков, которыми являются:
— перинатальные вредности (асфиксия в родах, родовая черепно-мозговая травма, неонатальный менингит и др.);
— задержка психомоторного и речевого развития;
— очаговая неврологическая симптоматика;
— наследственная отягощенность по эпилепсии;
— грубая эпилептическая активность на ЭЭГ [Карлов В. А., 1999; Пет-рухин А. С, Мухин К. Ю., Медведев М. И., 1998].
Во всех остальных случаях лечение назначают только после повторных припадков.
2. Индивидуальность терапии. Клиницисты давно обратили внимание, что реакция больного на тот или иной АЭП может не соответствовать коли чественной характеристике его дозы. Это позволяет говорить о подборе оп тимальной дозы, то есть такой, которая у данного больного дает наилучший терапевтический эффект. Вместе с тем нередко встречаются как индивидуально завышенные дозы АЭП, когда ничтожно малая дозировка вызывает у больного токсическую реакцию, так и лечение стандартными, слишком низкими дозами АЭП в течение длительного времени без терапевтического эффекта.
Действие АЭП у детей (особенно раннего возраста) отличается от такового у взрослого, что имеет важное значение для педиатрической практики. Особенности фармакокинетики АЭП у детей раннего возраста следующие.
— Более быстрая абсорбция препарата в связи с низкой степенью кровоснабжения мышечной и жировой тканей. Внезапное усиление кровотока может вызвать потенциально опасные концентрации препарата в крови.
— Низкая активность ферментов желудочно-кишечного тракта (во избежание раздражения слизистой желудка и предупреждения побочных эффектов со стороны ЖКТ детям раннего возраста нецелесообразно назначение сиропов).
— Низкая активность ферментов печени, что способствует удлинению периода полураспада препарата.
— Замедленное выведение АЭП вследствие пониженной клубочковой фильтрации.
психические расстройства при эпилепсии (окончание) — предыдущая | следующая – медикаментозное лечение (продолжение)
Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия
