3. Предпочтительность монотерапии. В тех случаях, когда это возмож но, необходимо назначение одного АЭП (особенно это актуально по отноше нию к началу терапии). Как правило, у 70% больных верно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков. Вместе с тем при полиморфных припадках, а также при некоторых формах эпилепсии, резистентных к монотерапии, необходимо присоединение второго препарата.
4. Постепенность в изменении дозировок АЭП. Начинать лечение не обходимо с базового для данной формы эпилепсии АЭП, назначая ‘ / 3 суточной дозы 1 раз в сутки в течение недели. Через неделю — 2 / 3 суточной дозы 2 раза в день, и наконец, еще через неделю — всю суточную дозу. Средняя суточная доза рассчитывается для каждого больного в соответствии с его возрастом и весом. Если припадки возникают в одно и то же время суток, основную часть средней суточной дозы назначают с расчетом, чтобы на этот период суток приходилась максимальная концентрация препарата в крови.
Так же постепенно следует проводить уменьшение дозы малоэффективного АЭП и введение в схему терапии нового АЭП (при отсутствии эффекта в течение 1 месяца или появлении побочного действия). Основным пока зателем, ограничивающим повышение дозы АЭП в процессе ее индивидуаль ного подбора, являются первые признаки острой интоксикации на применя емый препарат. В этом случае следует уменьшить дозы АЭП до предыду щей, которая не давала побочных эффектов. Таким образом, монотерапия должна проводиться максимально переносимыми дозами АЭП, что позволяет добиться прекращения или существенного урежения припадков.
5. Непрерывность и длительность терапии, постепенная отмена пре парата при достижении контроля над припадками (ремиссии эпилепсии).
Несмотря на то, что точки зрения эпилептологов на сроки продолжения противопароксизмальной терапии после установления контроля над припадками существенно отличаются, большинство врачей считают, что после двух-трех-летней ремиссии можно приступать к уменьшению доз АЭП. При этом сроки снижения доз могут варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет. Следует помнить, что преждевременное и слишком быстрое снижение дозы АЭП может привести к рецидиву заболевания. Не рекомендуется пре кращать лечение в период биологической и психологической неустойчивос ти организма (пубертатный криз, беременность, стрессы и т. д.), так как в это время тенденция к возобновлению припадков выражена значительно силь нее. При появлении жалоб, хотя бы отдаленно напоминающих приближение припадка, следует прекратить снижение доз АЭП и вернуться к прежней терапии. Возникновение даже одного припадка после длительного периода благополучия означает затягивание лечебного процесса, так как возвращением к прежним дозам АЭП не всегда можно добиться ремиссии, приходится назначать более высокие дозы, а иногда и менять АЭП.
Переход к снижению доз АЭП возможен лишь при условии стойкости терапевтической ремиссии, которая определяется следующими факторами:
— полное отсутствие пароксизмальных эпилептических расстройств в течение 2 лет и более (как припадков, так и транзиторных психических нарушений);
— отсутствие перманентных психических расстройств (аффективных, мнестических, характерологических, интеллектуальных);
— устойчивость больного к различным внешним влияниям, ранее вызывавшим припадки (фотогенные, фебрильные, алкогольные, психогенные);
— отсутствие пароксизмальной активности на ЭЭГ.
6. Контроль уровня АЭП в плазме крови (мониторинг) на различных этапах лечения больных. Благодаря мониторингу удается более рационально подбирать дозу АЭП, добиваться увеличения терапевтической активности АЭП, существенно снижать риск возникновения побочных эффектов у конкретного больного Клинический эффект большинства АЭП прямо пропорционален их концентрации в крови. На основании клинико-фармакологических исследований, для большинства АЭП установлены терапевтические и токсические концентрации препаратов в крови. При этом концентрация препаратов в крови ниже уровня его терапевтической концентрации не позволяет достичь стойкого терапевтического эффекта, тогда как при достижении диапазона токсической концентрации существенно возрастает риск развития острой интоксикации на препарат. Дозы АЭП, определяющие его терапевтическую и токсическую концентрацию в крови, индивидуальны для каждого больного, поэтому предпочтительнее говорить не о дозе АЭП (высокая, средняя, низкая), а о его высокой, средней или низкой концентрации в крови. Для оценки эффективности того или иного антиконвульсанта большое значение имеет терапевтическая область его действия («терапевтическое окно»), оцениваемого на основе клинического действия препарата и уровня его содержания в сыворотке крови.
7. Комплексность терапии. Поскольку эпилепсия — заболевание полиэтиологическое, нельзя ограничиваться лечением, направленным только на подавление припадков. Исключение из комплекса терапии воздействия на предполагаемую причину заболевания приводит к тому, что при неустранении патогенетических механизмов болезни возникает срыв ремиссии даже при длительном отсутствии припадков. В связи с этим необходимо использовать:
— рассасывающую терапию (при наличии у больных эпилепсией кистозно-слипчивых арахноидитов, оболочечно-мозговых рубцов, ликво-родинамических нарушений);
— лидаза, пирогенал, бийохинол;
— дегидрационную терапию (25% раствор сульфата магния, 40% раствор глюкозы, диакарб, лазикс);
— метаболическую терапию (витамины группы А, В,, В6, Е. С, РР, нико-тинамид, фолиевая кислота), фитотерапия (облепиховое масло, фито чай), ноотропы, танакан;
— психотерапию.
медикаментозное лечение эпилепсии — предыдущая | следующая – медикаментозное лечение эпилепсии (продолжение)
Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия
