Медикаментозное лечение эпилепсии (продолжение)

3.  Предпочтительность монотерапии. В тех случаях, когда это возмож­ но, необходимо назначение одного АЭП (особенно это актуально по отноше­ нию к началу терапии). Как правило, у 70% больных верно подобранная монотерапия обеспечивает адекватный контроль припадков. Вместе с тем при полиморфных припадках, а также при некоторых формах эпилепсии, рези­стентных к монотерапии, необходимо присоединение второго препарата.

4.  Постепенность в изменении дозировок АЭП. Начинать лечение не­ обходимо с базового для данной формы эпилепсии АЭП, назначая ‘ / ₃ суточ­ной дозы 1 раз в сутки в течение недели. Через неделю — ² / ₃ суточной дозы 2 раза в день, и наконец, еще через неделю — всю суточную дозу. Средняя суточная доза рассчитывается для каждого больного в соответствии с его возрастом и весом. Если припадки возникают в одно и то же время суток, основную часть средней суточной дозы назначают с расчетом, чтобы на этот период суток приходилась максимальная концентрация препарата в крови.

Так же постепенно следует проводить уменьшение дозы малоэффектив­ного АЭП и введение в схему терапии нового АЭП (при отсутствии эффек­та в течение 1 месяца или появлении побочного действия). Основным пока­ зателем, ограничивающим повышение дозы АЭП в процессе ее индивидуаль­ ного подбора, являются первые признаки острой интоксикации на применя­ емый препарат. В этом случае следует уменьшить дозы АЭП до предыду­ щей, которая не давала побочных эффектов. Таким образом, монотерапия должна проводиться максимально переносимыми дозами АЭП, что позволя­ет добиться прекращения или существенного урежения припадков.

5. Непрерывность и длительность терапии, постепенная отмена пре­ парата при достижении контроля над припадками (ремиссии эпилепсии).

Несмотря на то, что точки зрения эпилептологов на сроки продолжения противопароксизмальной терапии после установления контроля над припадка­ми существенно отличаются, большинство врачей считают, что после двух-трех-летней ремиссии можно приступать к уменьшению доз АЭП. При этом сро­ки снижения доз могут варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет. Следует помнить, что преждевременное и слишком быстрое снижение дозы АЭП может привести к рецидиву заболевания. Не рекомендуется пре­ кращать лечение в период биологической и психологической неустойчивос­ ти организма (пубертатный криз, беременность, стрессы и т. д.), так как в это время тенденция к возобновлению припадков выражена значительно силь­ нее. При появлении жалоб, хотя бы отдаленно напоминающих приближение припадка, следует прекратить снижение доз АЭП и вернуться к прежней терапии. Возникновение даже одного припадка после длительного периода благополучия означает затягивание лечебного процесса, так как возвращением к прежним дозам АЭП не всегда можно добиться ремиссии, приходится на­значать более высокие дозы, а иногда и менять АЭП.

Переход к снижению доз АЭП возможен лишь при условии стойкос­ти терапевтической ремиссии, которая определяется следующими факторами:

— полное отсутствие пароксизмальных эпилептических расстройств в те­чение 2 лет и более (как припадков, так и транзиторных психических нару­шений);

— отсутствие перманентных психических расстройств (аффективных, мнестических, характерологических, интеллектуальных);

— устойчивость больного к различным внешним влияниям, ранее вызы­вавшим припадки (фотогенные, фебрильные, алкогольные, психогенные);

— отсутствие пароксизмальной активности на ЭЭГ.

6.   Контроль уровня АЭП в плазме крови (мониторинг) на различных этапах лечения больных. Благодаря мониторингу удается более рационально подбирать дозу АЭП, добиваться увеличения терапевтической активности АЭП, существенно снижать риск возникновения побочных эффектов у конкретного больного Клинический эффект большинства АЭП прямо пропорционален их концентрации в крови. На основании клинико-фармакологических иссле­дований, для большинства АЭП установлены терапевтические и токсические концентрации препаратов в крови. При этом концентрация препаратов в кро­ви ниже уровня его терапевтической концентрации не позволяет достичь стой­кого терапевтического эффекта, тогда как при достижении диапазона ток­сической концентрации существенно возрастает риск развития острой инток­сикации на препарат. Дозы АЭП, определяющие его терапевтическую и ток­сическую концентрацию в крови, индивидуальны для каждого больного, поэтому предпочтительнее говорить не о дозе АЭП (высокая, средняя, низ­кая), а о его высокой, средней или низкой концентрации в крови. Для оцен­ки эффективности того или иного антиконвульсанта большое значение име­ет терапевтическая область его действия («терапевтическое окно»), оценива­емого на основе клинического действия препарата и уровня его содержания в  сыворотке крови.

7.    Комплексность терапии. Поскольку эпилепсия — заболевание по­лиэтиологическое, нельзя ограничиваться лечением, направленным только на подавление припадков. Исключение из комплекса терапии воздействия на предполагаемую причину заболевания приводит к тому, что при неустра­нении патогенетических механизмов болезни возникает срыв ремиссии даже при длительном отсутствии припадков. В связи с этим необходимо исполь­зовать:

— рассасывающую терапию (при наличии у больных эпилепсией кистозно-слипчивых арахноидитов, оболочечно-мозговых рубцов, ликво-родинамических нарушений);

— лидаза, пирогенал, бийохинол;

— дегидрационную терапию (25% раствор сульфата магния, 40% раствор глюкозы, диакарб, лазикс);

— метаболическую терапию (витамины группы А, В,, В₆, Е. С, РР, нико-тинамид, фолиевая кислота), фитотерапия (облепиховое масло, фито­ чай), ноотропы, танакан;

— психотерапию.

медикаментозное лечение эпилепсии —  предыдущая | следующая – медикаментозное лечение эпилепсии (продолжение)

Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия