8. Преемственность терапии. Современные исследования, рассчитанные на студентов и врачей, отражают лишь часть проблемы эпилепсии (неврологическую, нейрохирургическую, психиатрическую, нейрофизиологическую), но не дают синтезированного представления об эпилепсии как о сложном, полиморфном по своим проявлениям заболевании.
Сосредоточение в психиатрических учреждениях (больницах, диспансерах, интернатах) наиболее тяжелого контингента больных сформировало представление об эпилепсии как о крайне прогредиентном заболевании, приводящем к «типичным» характерологическим изменениям и слабоумию, что вызывает у психиатров чрезмерный терапевтический пессимизм. С другой стороны, расширение неврологической амбулаторной помощи, широкое использование современных нейровизуальных методов исследования мозга (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитроно-эмиссионная томография и пр.) сформировали тенденцию свести проблему эпилепсии лишь к ее неврологическому аспекту.
Дифференциация и узкая специализация в эпилептологии оказалась прогрессивной, так как привела к появлению новых лекарственных средств, совершенствованию локальной диагностики, хирургических методов лечения. Вместе с тем выявились и отрицательные результаты мультидисциплинар-ной разработки проблемы, поскольку больные эпилепсией оказались искус ственно разделены на группы, курируемые разными специалистами, что су щественно затрудняет осуществление преемственности в их наблюдении и лечении. Согласно рекомендациям Международной Противоэпилептическои Лиги выделена эпилептология — междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты психиатрии, неврологии, педиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины. Врач-эпилептолог — это, как правило, психиатр, невролог или педиатр, обладающий специальными знаниями и опытом в диагностике, исследовании, лечении и ведении больных эпилепсией.
Режим для больных эпилепсией
Эпилептические приступы для ребенка — временные эпизоды, которые не должны заслонять от него нормальную жизнь. Воспитатель в детском саду и учитель в школе должны быть информированы о болезни ребенка и о пра вилах оказания первой помощи при судорожных состояниях. Необходимо достижение договоренности между родителями и медперсоналом учреждения о возможности дневного приема противосудорожного препарата, если это необходимо. Дети с эпилептическими приступами, которые находятся под медицинским контролем, могут заниматься физкультурой и спортом. Однако необходимо освободить ребенка от занятий на спортивных снарядах, где существует опасность падения. Не следует заниматься также верховой ездой, лыжным и конькобежным спортом, прыжками с трамплина, нырянием с аквалангом. Езда на велосипеде разрешается только в шлеме. Плаванием ребенок может заниматься только в присутствии взрослых, знающих о его болезни. Дети с эпилепсией должны ложиться спать в фиксированное время и иметь полноценный 8-часовой сон, так как недосыпание может явиться провоцирующим фактором для эпилептического приступа. В тех случаях, когда родители замечают связь припадков с просмотром телепередач, количество времени перед телевизором следует ограничить, а некоторые фильмы с быстро меняющейся картинкой исключить совсем. То же самое относится к компьютерным играм. В питании ребенка следует ограничить избыточное употребление соли, острых блюд, а у подростков полностью исключить при ем алкоголя, включая пиво. Следует также избегать длительного пребывания на солнце.
Характеристика АЭП
Вальпроевая кислота и ее соли — вальпроаты нашли широкое применение в клинической практике и считаются одними из наиболее эффективных противоэпилептических средств. Синтезированная более 100 лет назад вальпроевая кислота использовалась в качестве органического растворителя, пока в 60-е годы не были открыты ее противосудорожные свойства и создан антиэпилептический препарат депакин. Для лечения эпилепсии чаще всего применяют вальпроат натрия (депакин), вальпроевую кислоту (конвулекс), кальциевую соль вальпроевой кислоты (конвульсофин). Валь-проаты при пероральном приеме хорошо всасываются. Всасывание несколь ко замедляется при приеме после еды. Связывание с белками около 90%. Метаболизируются в основном в печени, выводятся в виде глюкуронида. Вальпроаты являются ингибиторами микросомальных ферментов (цитохромов печени), поэтому их применение вызывает увеличение концентрации в крови других АЭП (фенобарбитала, карбамазепина, ламотриджина).
У детей выявлены более высокие показатели клиренса вальпроевой кислоты. Пролонгированные формы вальпроатов (депакин-хроно) обеспечивают более стабильную концентрацию препарата в крови, что имеет большое значение для лечения больных эпилепсией. Показаниями к применению вальпроа тов являются все формы эпилепсии. Вальпроаты — препараты выбора при лечении больных с генерализованными эпилепсиями, особенно при сочетнии абсансов и генерализованных тонико-клонических припадков. Эффек тивность вальпроатов при лечении абсансов достигает 70-90%. В последние годы появились дополнительные данные об эффективности вальпроатов при лечении парциальных эпилепсии. Вальпроаты хорошо переносятся, однако при их применении следует учитывать возможные побочные дей ствия: 1) дозозависимые: тремор, увеличение веса, выпадение волос, анорек-сия, диспепсия, тошнота, рвота, сонливость; 2) по механизму идиосинкра зии — острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения, энцефалопа тия, тератогенность. Особенно осторожно следует назначать их при наруше нии функции печени и почек, тенденции к геморрагии, перед оперативны ми вмешательствами, при беременности. Вальпроаты оказывают значительно менее выраженное влияние на когнитивные функции, чем фенитоин, и осо бенно фенобарбитал. Сравнительно редко при лечении вальпроатами раз вивается сыпь и другие аллергические реакции. В отличие от ряда проти-воэпилептических препаратов назначение вальпроатов не вызывает усугуб ления частоты или тяжести припадков, поэтому именно вальпроаты реко мендуют при сомнении в характере припадков или синдрома эпилепсии. У детей лечение начинают с 15-20 мг/кг, поддерживающая доза 30-80 мг/кг в день. Максимальная доза 4000 мг/сут, терапевтическая концен трация в плазме крови 50-150 мг/л. Частота приема 3 раза в сутки, ретардных форм (депакин-хроно) 1-2 раза в сутки.
медикаментозное лечение эпилепсии (продолжение) — предыдущая | следующая – медикаментозное лечение эпилепсии (продолжение)
Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия
