Медикаментозное лечение эпилепсии (продолжение)

8. Преемственность терапии. Современные исследования, рассчитанные на студентов и врачей, отражают лишь часть проблемы эпилепсии (невроло­гическую, нейрохирургическую, психиатрическую, нейрофизиологическую), но не дают синтезированного представления об эпилепсии как о сложном, полиморфном по своим проявлениям заболевании.

Сосредоточение в психиатрических учреждениях (больницах, диспансе­рах, интернатах) наиболее тяжелого контингента больных сформировало представление об эпилепсии как о крайне прогредиентном заболевании, при­водящем к «типичным» характерологическим изменениям и слабоумию, что вызывает у психиатров чрезмерный терапевтический пессимизм. С другой стороны, расширение неврологической амбулаторной помощи, широкое исполь­зование современных нейровизуальных методов исследования мозга (ком­пьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитроно-эмиссионная томография и пр.) сформировали тенденцию свести проблему эпи­лепсии лишь к ее неврологическому аспекту.

Дифференциация и узкая специализация в эпилептологии оказалась прогрессивной, так как привела к появлению новых лекарственных средств, совершенствованию локальной диагностики, хирургических методов лечения. Вместе с тем выявились и отрицательные результаты мультидисциплинар-ной разработки проблемы, поскольку больные эпилепсией оказались искус­ ственно разделены на группы, курируемые разными специалистами, что су­ щественно затрудняет осуществление преемственности в их наблюдении и лечении. Согласно рекомендациям Международной Противоэпилептическои Лиги выделена эпилептология — междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты психиатрии, неврологии, педиатрии, нейрохирургии, ней­рофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихоло­гии и социальной медицины. Врач-эпилептолог — это, как правило, психи­атр, невролог или педиатр, обладающий специальными знаниями и опытом в диагностике, исследовании, лечении и ведении больных эпилепсией.

Режим для больных эпилепсией

Эпилептические приступы для ребенка — временные эпизоды, которые не должны заслонять от него нормальную жизнь. Воспитатель в детском саду и учитель в школе должны быть информированы о болезни ребенка и о пра­ вилах оказания первой помощи при судорожных состояниях. Необходимо достижение договоренности между родителями и медперсоналом учрежде­ния о возможности дневного приема противосудорожного препарата, если это необходимо. Дети с эпилептическими приступами, которые находятся под ме­дицинским контролем, могут заниматься физкультурой и спортом. Однако необходимо освободить ребенка от занятий на спортивных снарядах, где су­ществует опасность падения. Не следует заниматься также верховой ездой, лыжным и конькобежным спортом, прыжками с трамплина, нырянием с аквалангом. Езда на велосипеде разрешается только в шлеме. Плаванием ре­бенок может заниматься только в присутствии взрослых, знающих о его бо­лезни. Дети с эпилепсией должны ложиться спать в фиксированное время и иметь полноценный 8-часовой сон, так как недосыпание может явиться про­воцирующим фактором для эпилептического приступа. В тех случаях, ког­да родители замечают связь припадков с просмотром телепередач, количе­ство времени перед телевизором следует ограничить, а некоторые фильмы с  быстро меняющейся картинкой исключить совсем. То же самое относится к   компьютерным играм. В питании ребенка следует ограничить избыточное употребление соли, острых блюд, а у подростков полностью исключить при­ ем алкоголя, включая пиво. Следует также избегать длительного пребыва­ния на солнце.

Характеристика АЭП

Вальпроевая кислота и ее соли — вальпроаты нашли широкое при­менение в клинической практике и считаются одними из наиболее эффек­тивных противоэпилептических средств. Синтезированная более 100 лет назад вальпроевая кислота использовалась в качестве органического раство­рителя, пока в 60-е годы не были открыты ее противосудорожные свойства и создан антиэпилептический препарат депакин. Для лечения эпилепсии чаще всего применяют вальпроат натрия (депакин), вальпроевую кислоту (конвулекс), кальциевую соль вальпроевой кислоты (конвульсофин). Валь-проаты при пероральном приеме хорошо всасываются. Всасывание несколь­ ко замедляется при приеме после еды. Связывание с белками около 90%. Метаболизируются в основном в печени, выводятся в виде глюкуронида. Вальпроаты являются ингибиторами микросомальных ферментов (цитохромов печени), поэтому их применение вызывает увеличение концентрации в   крови других АЭП (фенобарбитала, карбамазепина, ламотриджина).

У  детей выявлены более высокие показатели клиренса вальпроевой кислоты. Пролонгированные формы вальпроатов (депакин-хроно) обеспечивают более стабильную концентрацию препарата в крови, что имеет большое значение для лечения больных эпилепсией. Показаниями к применению вальпроа­ тов являются все формы эпилепсии. Вальпроаты — препараты выбора при лечении больных с генерализованными эпилепсиями, особенно при сочетнии абсансов и генерализованных тонико-клонических припадков. Эффек­ тивность вальпроатов при лечении абсансов достигает 70-90%. В последние годы появились дополнительные данные об эффективности вальпроатов при лечении парциальных эпилепсии. Вальпроаты хорошо переносятся, однако при их применении следует учитывать возможные побочные дей­ ствия: 1) дозозависимые: тремор, увеличение веса, выпадение волос, анорек-сия, диспепсия, тошнота, рвота, сонливость; 2) по механизму идиосинкра­ зии — острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения, энцефалопа­ тия, тератогенность. Особенно осторожно следует назначать их при наруше­ нии функции печени и почек, тенденции к геморрагии, перед оперативны­ ми вмешательствами, при беременности. Вальпроаты оказывают значительно менее выраженное влияние на когнитивные функции, чем фенитоин, и осо­ бенно фенобарбитал. Сравнительно редко при лечении вальпроатами раз­ вивается сыпь и другие аллергические реакции. В отличие от ряда проти-воэпилептических препаратов назначение вальпроатов не вызывает усугуб­ ления частоты или тяжести припадков, поэтому именно вальпроаты реко­ мендуют при сомнении в характере припадков или синдрома эпилепсии. У детей лечение начинают с 15-20 мг/кг, поддерживающая доза 30-80 мг/кг в день. Максимальная доза 4000 мг/сут, терапевтическая концен­ трация в плазме крови 50-150 мг/л. Частота приема 3 раза в сутки, ретардных форм (депакин-хроно) 1-2 раза в сутки.

медикаментозное лечение эпилепсии (продолжение) —  предыдущая | следующая – медикаментозное лечение эпилепсии (продолжение)

Содержание. Э.Г.Эйдмиллер. Детская психиатрия